診療Column

下顎軟部組織(唇、皮膚)の形成

今回のコラムの内容は一匹の不幸な野良猫が保護されてから、新しい飼い主さんと暮らせるようになるまでのお話です。

お若いカップルの方が元気のない野良猫を抱えて来院いたしました。屋外の駐車場で弱っている猫を保護したそうです。ここまではよくあるお話ですが。。。

この猫さん、一見して尋常ではありませんでした。まず、下あごの皮膚と皮下組織がまるで服を脱いだように垂れ下がっており、下顎骨が大部分露出していました。たくさんの出血流涎(ヨダレ)によって砂粒や食べ物の汚れがその皮膚と下あごにこびりついており、かなりひどい状況です。(とても画像で公開できるものではありませんのでここでは省略いたします。)

とにかく、蜘蛛の糸のような救いの手により動物病院にたどり着くことができたのは、この猫にとっては偶然の織り成す幸運であったと思います。道行く人たちは、この猫の風貌を見るや否や目を背け、後はどうなろうと見なかったことにするでしょう。ほぼすべての人がそうであろうと思われます。

きっと何日も充分な食事を採れなかったのでしょう、ガリガリに痩せているだけでなく重度の脱水があり、かなり衰弱していました。野良猫として生きていくうえで、進退窮まった状態とはまさにこういう状況です。しかし、とにかく治療の扉は叩かれました。

野良猫が病院に連れてこられた場合に起こるその後の問題も山積です。このような状態でリスクも高く、手術も念頭に置かれるような長期の治療が必要になるようなことが判明した場合、保護された方は治療はもちろん、面倒見ることさえも難しいということが残念ながら多いものです。そういった場面では、獣医であれば例外なく、その後の選択に苦慮し忸怩たる気持ちにいたることを数多く経験します。

ところが、今回はそうではありませんでした。。。

保護された方はだいぶ悩まれたとは思いますが、「最終的にご自身で引き取られて面倒を見るので、最適な治療を最後までお願いします」、とおっしゃいました。

その決断に獣医師として、まさに身の引き締まる思いがしました。この後に予想される経過やリスクなど非常に不確定な要素が多く、こちらから恐る恐る投げたボールが、すごい直球となって返って来たような感覚です。

とにかく何とかしなくてはならない。。。

皮膚を失い、血液滲出液(滲み出る体液)などで汚れの付着した組織に対しては、まず最初の治療の一手として、生理食塩液での高圧洗浄を行います。こうすることで、侵入してくる細菌などを除去するのですが組織に食い込む細かいゴミ砂粒などは何度も洗浄を行わないと除去することができません。

数日間は組織に強固に付着した汚れや感染との戦いです。抗生物質を使いながら、何度も洗浄をかけて自然な肉芽組織(新鮮な皮膚の下地となる組織)の成長を待ちます。

治療開始から2週間以上の期間をかけて、もちろん食事の際の介助は必要ですがネコさんはだいぶ元気食欲を回復し、幸運なことに病院や医療スタッフにも慣れてくれました。(これは病気やケガの回復にとって非常に重要な要件です。)

このころになると患部は肉芽組織によって、次第に露出した下顎骨が覆われていきます。骨からはがれて垂れ下がっていた皮下組織もきれいなピンク色の肉芽組織で覆われるため、健康なネコらしく風貌も改善してきました。ある程度、自力で食事をとることもできますが、やはり下唇がありませんから飼い主さん、ネコさんともにヨダレと汚れの戦いは続いています。

治療を開始してから3週間経過しました。患部の状態はだいぶ安定しつつあり、ようやく下顎軟部組織形成手術を行える条件が整いましたので、後日手術を実施いたしました。

以下に手術時の画像を載せました。

写真は色調を抑えておりますが、一般の方にはかなり刺激のある可能性のある画像です。御覧になる際は充分ご注意ください。

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下の写真は麻酔をかけた状態で毛を刈り、患部を正面から見たところです。が露出していたところにははピンク色の肉芽組織で覆われています。外傷後の経過が長いため、皮膚組織が収縮して唇が上にめくれてしまっているため、最適な場所にを作るためにメスを入れる前に最適な切開部位と理想的な縫合の状態をイメージします。

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皮膚の境目のような場所を皮膚粘膜移行部といいますが、この組織一度破壊されると再生しません。ヒトの交通事故などでの唇損傷の再建が難しいのも同じ理由です。今回は幸いなことにこの大事な部位が半分以上残存しておりましたので何とか形成できそうです。

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まず、左下唇(写真では右上)の粘膜面右歯肉粘膜面を連続させるためにその間を埋める余分な肉芽組織を除去してお互いを縫合します。中央部から右側では唇の粘膜移行部が欠損しているので切れ込みを入れて長さを調整します。

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右唇は中央部から口角付近にかけて皮膚粘膜移行部が欠損していますので、完全な縫合はできません。皮膚歯肉粘膜を縫合して唇の形を整え、皮膚の引張りの強い部分は犬歯にワイヤー固定して皮膚と粘膜が接着しやすいように支持しました。

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手術後は痛みと新しいに違和感や不慣れなところがあるのか、ぎこちない状態でしたが、持ち前の野良猫パワーにより食欲はすぐに出てきました。

手術前にはがありませんから、ヨダレで下顎がぐちゃぐちゃでしたが、今ではそれも嘘のようです。食事の量も増えて、みるみるうちに体重も1キロ以上増えていきました。ここまで来ればもう心配ありません。下の写真は手術後20日目の写真です。下顎骨粘膜皮膚がきれいにくっついてきました。

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下の2枚の写真は手術後3か月目のものです。よく観察しないと健康な猫さんと風貌も食べ方も区別ができないほどに回復しています。外見上も唇の皮膚粘膜移行部歯茎とうまく接着し、満足いく治療結果が得られました。

とても長い治療でしたが、一件落着です。。。

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この猫ちゃん、今はかわいい名前ももらって、何の問題もなく命の恩人の新しい飼い主さんと幸せに暮らしています。。。     よかったですね。

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最後に。。。

そのままであれば人知れず、消え去っていたであろう小さな命。その命に対する慈愛のこころと出会いを人生の上で大切なものだと受け入れていただける方々。

小さな命は永らえ、それを見守る人のこころはより豊かになる。

微力ですがそういったことに、少しでも関わり、お役に立っていきたいと思っております。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

5階から転落 ~脛骨の開放骨折

ある冬の日、まだまだ病院を開けて間もない時間帯、”さあ、これから頑張るぞ”、というそんな中で緊急を告げる電話が鳴り響きました。

飼い猫がマンションの5階から落下したみたいなので、すぐ連れていきます。!!!」

飼い主さんがネコちゃんを連れていらっしゃるまで約15分。

冬の動物病院の朝というのは比較的のんびりと時間が過ぎてゆくものなのですが、緊急の連絡から一変、慌ただしくスタッフが動き回ることになります。

このような場合、様々なかたちの外傷を想定して受け入れ準備を行います。当然、外傷とはいっても、ただのケガではなく、外傷性ショックなどによる「全身打撲で意識不明レベル」の命にかかわる外傷までを必ず考慮しなければならないのは、以前のコラム「8階から転落~外傷性口蓋裂」のコラムで述べた通りです。
>>>「8階から転落~外傷性口蓋裂

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そうこうしているうちに、慌てた飼い主さんが、ネコちゃんを抱えて来院いたしました。飼い主さんは最初は猫ちゃんが落下したことには気づかず、部屋からいなくなったので必死に探されたそうです。その際にバルコニーの遥か下でうずくまっていたところを発見されました。
室内生活の猫が落下、逃走などで突然、屋外に放り出されてしまったようなケースではパニックに陥った猫がそのまま行方不明になってしまうことも多いため、とにかく保護できてよかったという状況です。

診察室内では幸いなことに猫ちゃんの意識ははっきりしており、意外にも落ち着いていました。ちょっと気が動転しているような様子がありましたが、通常の診察を受けられるレベルです。

身体検査では全身がかなり痛い様子で、猫ちゃんは触ろうとすると威嚇してきます。その原因はすぐに分かりました。右側の脛骨遠位端(スネの骨の先端)の骨折があり後ろ足を動かそうとすると足先が90度くらい内側外側へと自由自在に向いてしまい、ぶらぶらと力なく引きずられています。
よく見ると、骨折した骨の端が鋭利な刃物のようになって、皮膚の内側から皮膚を突き破っているではありませんか。(下写真でオレンジ矢印の先端が尖っている骨)

腹部臓器の損傷を確認するために超音波検査を行います。いわゆる内臓破裂(胸腔内出血腹腔内出血膀胱破裂など)は見られませんでしたが外傷性ショックを起こしている可能性があるため、直ちに血管確保を行い、必要な輸液血圧循環血液量を維持する薬剤や鎮痛剤などを順次投与していきます。

レントゲン検査では脛骨骨折と同時に上腕骨骨折が確認されました。脛骨の骨折部分には写真では見えにくいですが3つの骨折面があり、大小2つの骨片(骨の破片:緑マーカーの間)を伴って割れています。こういった骨が砕けたような骨折を分類上、粉砕骨折と呼びます。この例ではさらに骨折端(オレンジ矢印)が皮膚を突き破って一部外に出ていますので、複雑骨折開放骨折)の状態です。
右前脚の上腕骨斜骨折もみられましたが、こちらは骨が外に出ていない単純骨折でした。この骨折も厄介なものですが、今回のテーマから外れるため割愛いたします。

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こういった場合、飼い主さんには、"こんなにひどいケガとか骨折をすぐに直さなきゃだめじゃないんですか?!"と言われることが多いのですが、必ずしもそうではありません。
骨折や目に見えるケガというのは大量出血があるなどを除き、緊急時において後回しになることがしばしばです。これは外傷性ショックなどの目に見えない異常のほうが生命に対してより危険が大きいためなのです。

3日程度、輸液鎮痛剤開放骨折に対する抗生物質を使いながら治療を行いました。猫ちゃんは次第に元気を取り戻し、持ち前の若干のファイターぶりを発揮し始めました。入院室の中で「シャー、シャー」と、スタッフが通る度に、威嚇します。これはこれで骨折の治療の上では、かなり困ったことですが。。。まあよしとしましょう。

条件が整いましたので、上腕骨骨折脛骨骨折を2回に分けて整復手術を実施いたしました。上腕骨骨折の説明と経緯は話題が散漫になりますので今回は割愛いたします。脛骨骨折の手術後が下の2枚の写真です。上写真が外観、下がそのレントゲン写真です。

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写真をご覧になって、なんだか痛々しそうな、少々大げさな感じを受けた方は多いのではないかと思いますが、こういった骨折の整復手術の方法を「創外固定法」と呼びます。読んで字のごとく「傷の外で固定する方法」です。
この方法は骨に本来かかる様々な力を、骨を貫通する金属ピンを通じて周囲の金属ロッド(写真で棒のように見えるもの)や、レジン(写真で灰色の粘土のように見えるもの)で受けて内部の骨折を外で固定する骨折整復法のひとつです。

オレンジ矢印の部分で骨折端が体外に飛び出しており、廃液などの液体が出ること)しておりましたので、そこにはドレーン(排泄のための管)を設置して、感染の治療を同時に行っていきます。

創外固定法には様々な利点と適用例があるのです。(字数を消費するのでこのコラムでは割愛させていただきますが。)今回この方法を選んだ大きな理由はこの骨折が複合骨折(粉砕骨折)であると同時に特にその一部が、開放骨折(複雑骨折)であったからです。ちょっと面倒な説明ですが、以下をお読みください。

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開放骨折(複雑骨折)とは。。。。。?

骨折した骨が体の外に開放されている状態の骨折のことです。細菌感染などで骨折部位が汚染されたり、それによって骨の治癒能力が低下し、治療が複雑となることから複雑骨折と呼ばれます。骨折治療のみならず、感染に対する治療も必要ですから、単純な骨折と異なり手術法の選択肢も少ないうえに難易度が高く、長期の治療が必要になります。

複合骨折(重複骨折)とは。。。。。?

1つの骨が何か所かで骨折している状態(骨折線が複数存在する状態)の骨折のことをこう呼びます。一般的な誤解ですが、骨が複雑に骨折しているという意味で、こちらの骨折を複雑骨折だと思っている方がほとんどではないでしょうか?とくに細かく離断している場合には粉砕骨折と言われます。

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というわけで、今回の脛骨骨折骨が外に出ている開放骨折、折れた骨がバラバラになっている複合骨折(粉砕骨折、さらに骨折の場所が遠位端(骨の体から遠い端っこ)と、骨折手術のやり難さと治り難さの悪条件が3拍子揃っていました。こういった場合には創外固定が唯一の選択法になるのではないでしょうか。

開放骨折では骨折端が空気に触れて、乾燥汚染が生じます。加えて細菌感染のために骨や周囲組織の治癒力が弱く、骨折の治癒は遅々として進みません。このため単純な骨折よりも長い数か月以上をかけて治癒が進みます。そういった複雑な要因を持つ骨折という理由で、医学的には複雑骨折という名前がついているのです。

下のレントゲン写真手術8か月目のものです。通常の単純な骨折ならば既に完治している期間です。骨折は冬でしたが、固定を外すのが夏になってしまいました。ほぼ同時に手術したもう一か所の上腕骨骨折プレートによる内固定手術2か月弱で治療を終えていることを考えると非常に長い治療期間でした。

長期間かけてようやく少しづつ仮骨形成(骨がくっつき始めること)し始めましたので、レジンを除去して5本あった金属ピンを3本に減らした写真です。こうすることで徐々に骨に負荷をかけていきます。

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下の写真はその後の患者さんの様子です。だいぶ固定が軽くなった様子で、段差のある場所も走り回れるようになりました。この後、一か月程度ですべての固定を除去します。


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1か月後、最終的なレントゲン検査を行い、すべての固定を除去いたしました。

左下の写真がすべての固定が除去された後の骨折部位の写真です。赤矢印で示した骨のふくらみが、仮骨といわれるもので、骨折部位を横から支えています。これは長期間かかりますが、元の骨に吸収されて収斂していきます。

右下の写真は9か月の間、自由奔放なネコちゃんの活発な動きから最後まで骨を守ってくれた創外固定の器具の一部です。飼い主さんは最後までずっと大切にすると、大事そうに手に取り、ご自宅に持ち帰られました。。。

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このコラムをご覧になっている皆様方には開放骨折(複雑骨折)がなぜ、「複雑骨折」と呼ばれるか?という意味を多少なりともご理解いただければ幸いです。

とにもかくにも、猫ちゃんも飼い主さんも長い期間にわたる治療、大変お疲れ様でした。。。

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最後に。。。マンションの高層階からの猫の落下事故は後を絶ちません。飼い主さんがちょっと目を離した隙にそれは一瞬で起こります。残念ながら、多くの例では取り返しがつかないことに直結いたします。運よく生還したとしても、動物たちには耐えがたい苦痛とストレスを、飼い主さんには治療に際して様々な負担がのしかかることが多いものです。

高層階にお住まいの方には明日は我が身の問題です。くれぐれお気を付けください。。。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

真夏の湿疹 ~犬のホットスポット

梅雨も明けて、夏本番。気温も連日のように35度を超えるようになってきました。人間はもちろんですが、夏でも脱ぐことのできない厚い毛皮と脂肪のコートをまとったわんこ達にとってはヒトが感じるより、遥かに過酷な季節でもあります。

ところで、犬には気温、湿度の上昇とともに増えてくる皮膚病急性湿疹があることをご存知でしょうか? それは。。。

急性湿性皮膚炎、別名ホットスポットとも呼ばれます。ワンちゃんを飼われている方なら、もしかしたら一度や二度は耳にされたこともあるかもしれません。

「ホットスポット」と聞くと、近年では、「放射線量の。。。」とか、「無線LANの。。。」という意味で使われることが多いのですが、本来は局地的に何かの値が高かったり、何らかの活動が活発な地点・場所・地域のことを指さすための用語です。

動物医療で使われる場合の「ホットスポット」はこの、急性湿性皮膚炎、化膿性外傷性皮膚炎とも呼ばれる、いわゆる急性湿疹のことを指します。ホットスポットと呼ばれる所以は、皮膚の一部のエリアに突然、外見上の激しい変化が起きるためだからでしょうか。

この場合の飼い主さんの訴えの特徴としてはあるパターンとして。。。

”朝起きたときは何ともなかったのに、昼過ぎにこんなになったんです!!!”

という、突然でびっくりした」という雰囲気を診察時によく感じるものです。

急性湿性皮膚炎はおおよそ数時間から一日以内の期間で急に発症します。皮膚病で「痒い」というよりむしろ痛みに近い症状が見られ、しきりに舐めたり地面に擦りつけたりしますので患部の損傷がより大きくなります。痛みなどの不快感が高いため飼い主さんが触ろうとしてもなかなか見せてくれないこともしばしばです。

来院時の状態は様々ですが、通常は激しく舐めるために周囲の被毛には唾液とホットスポットから出る血液滲出液(滲み出る体液)などがこびりついていることが普通です。これは皮膚が広範囲に激しく炎症をおこしていることを示しており、その上の被毛はそれに伴って根こそぎごっそりと抜けてしまうことも少なくありません。

ホットスポットの具体的な症状ははどんなものなのか?文章では分かりにくいので、まず下の4つの写真をご覧いただければと思います。

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次の写真は中年齢のゴールデンレトリバーです。半日でこの状態になりました。ホットスポット上の被毛は完全に抜けてしまっており、体液と血液が周囲の被毛を濡らしています。

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次の写真は若いシーズーです。トリミング中の急性発症です。この間わずか数時間で、あまりに急でしたのでトリマーの方が代理で来院しました。表皮は体液で濡れており、相当掻いたようで、それに一致してホットスポットが広がっています。

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次の写真は老齢のパピヨンです。前日の夜は何ともなかったようですが、尻尾の付け根を噛んでグルグル回るということで昼前にいらっしゃいました。写真は体液でべったりくっついていた被毛を治療のために除去したところです。

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次の写真もパピヨンです。やはり前日には何もなかったとのことですが、急に尻尾を噛みだして出血しているということでいらっしゃいました。尻尾の周り全周に渡り血液の混ざった体液が全体に付着しています。非常に痛みが強いので、今後の尾への自己損傷が心配です。

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ホットスポットはあらゆる犬種で見られますが、アンダーコートが密生している犬に多い傾向があり、ゴールデンレトリバー柴犬、シベリアンハスキーなどではよく見られます。発症原因は明確ではありませんが、いくつかの要因が重なり合って発症するといわれています。発症の引き金としては何らかのアレルギー、例えば食事性アレルギーノミやダニなどの外部寄生虫により発症するアレルギーや、アトピーなどが考えられています。

アレルギーなどで生じた皮膚炎の痒みなどの刺激により、舐めたり引っ掻いたりすることで皮膚損傷がさらに広がって表皮バリア機能が破たんします。すると、そこに普段から存在するブドウ球菌などの細菌が侵入、二次感染を起こして広範囲に化膿を生じます。

夏季での発生が多いこと、被毛が密に生えている犬に多く見られることから、高い気温湿度などにより表皮の代謝が変化したり、蒸れやすくなって皮膚環境が悪化することも、発症要因としては大きいと考えられます。

ホットスポットの病変にはブドウ球菌などの細菌が観察されることが頻繁にありますが、これは主原因ではなく二次感染ですので人のブドウ球菌感染で見られるような「とびひ伝染性膿痂疹)」のように、他の犬はもちろん、人には感染しませんのでご安心ください。局所では激しい炎症を生じますが、全身への波及は通常みられません。

治療は二次感染の原因となっている細菌感染のための抗生物質アレルギーを原因とする強い痛みや痒みに対する抗炎症薬副腎皮質ステロイドホルモン製剤等)の投薬を行います。病変が唾液や体液で汚れていたり、滲出液(にじみ出てくる体液)が多い場合には、毛刈りを行いホットスポット表面の清潔を保てるようにして消毒薬薬用シャンプーなどの外用薬を継続します。同時に、舐める、噛むなどの自己損傷を防ぐためにエリザベスカラーは装着したほうがいいでしょう。

経過が順調であれば、数日で次第に細菌感染炎症が軽減し、一週間弱で痂疲化(カサブタになる)して数週間程度で被毛が生えそろいます。ホットスポットはシーズンごとに繰り返すことも多く、このような場合には夏季では室温を下げたり、被毛を短く保つ、シャンプーの回数を増やすなどの生活環境の改善が必要なこともあります。
また、アレルギーの低減のために皮膚疾患に大きくかかわるノミダニなどの外部寄生虫の予防を行うことや、場合によっては食事性のアレルギーに配慮された食材に変更するということも必要かもしれません。

梅雨から夏季にかけて、動物たちを取り巻く環境は大きく変化しやすいものです。暑い夏といえば、あちこちで緊急疾患の熱中症がクローズアップされがちですが、いわゆる気象病的な体調不良から心臓病腎臓病などの内科系疾患の悪化に至るまで、夏季に生じる異常は多岐にわたります。
つまり、この時期に注意すべきものは今回取り上げたホットスポット熱中症などの分かりやすいトピック的なものばかりではないということです。夏はただ暑く、不快なだけではありません。病気を持っていたり高齢動物とともに生活している方は注意深く様子を観察してあげてください。。。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

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