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猫の骨折整復~創外固定について

ある昼下がりの午後、いつもなら午前の診察が終わって、やや落ち着く時間ですが、突然の電話連絡が入りました。。。

それは、飼い猫が二階の屋根から転落して、「後ろ足が骨折している」というものでした。電話口からは、どうしたらいいか、どこの病院に行ったらいいのか、困って途方に暮れているということが伝わってきます。

ところが、その経緯を聞かされるや、唸ってしまいました。実はちょうど今、ある動物病院から出たところで、飼い主さんは、「もし、受け入れてくれるのであればすぐ向かいたい」、とおっしゃっています。詳しくおうかがいしてみると、どうやら猫ちゃんには鎮静がかかっており、ぐったりしている?ようです。

患者さんはそのような異例な経緯で程なくして来院されました。猫ちゃんは鎮静剤の影響か、うつろな目で沈鬱(ちんうつ)な感じです。落下による外傷の影響なのか薬物の影響なのか、もちろんどのような薬剤が使用されているのか知る由もありません。

飼い主さんは不安の中、獣医師から提案された詳細な血液検査、さらに鎮静までかけて行ったレントゲンなどの検査後に当然、治療の説明と、何らかの処置があると思っていたことでしょう。しかし、それらは行われず、引き継いでもらえるわけでもなく、「骨折の手術はできないから他の病院へ。」と、鎮静状態の猫を返されて途方に暮れてしまっていたそうです。

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話がだいぶそれてしまいましたが本題に入ります。

以下は、不幸にも二階から転落、骨折してしまった猫ちゃんの治療に「創外固定法」を用いたお話です。以前のコラム「5階から転落 ~脛骨の開放骨折」とやや重複するところもありますが、最後までお読みいただければ幸いです。。。

早速ですが、下写真が当院で撮影をやり直した骨折レントゲン写真です。右写真が「スネの骨」側面から、左が正面像です。「くるぶし」のちょっと上に斜めに大きくずれた骨折が見られます。(黄色丸の中)

骨折脛骨(スネの骨)の骨折とそのお隣の細い骨、腓骨の(骨が外に出ていない)単純骨折です。通常、腓骨脛骨とともに折れますから、以下、まとめて脛骨骨折とします。

骨折の分類としてはに対して斜めに骨折線が走る、斜骨折と言います。また、骨折部位が骨の端にあるため、部位的には「遠位端骨折」といいます。遠位端斜骨折は整復の難しい骨折のひとつです。

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低層階からの転落で、骨折以外に大きな外傷もなく、鎮静剤の影響から程なく脱した猫ちゃんでしたが、特に問題ない様子でしたので、その後に整復手術を実施いたしました。

下の方にある手術時の写真をご覧になって、なんだか痛々しそうな少々大げさな感じを受けた方は多いのではないかと思いますが、こういった骨折整復方法を「創外固定法」と呼びます。読んで字のごとく「傷の外で固定する方法」です。この方法はに本来かかる様々な「力」を、骨を貫通する金属ピンを通じて周囲の金属ロッド(写真で棒のように見えるもの)や、レジン(硬化するプラスチックや合成樹脂等)で受けて、内部の骨折を外部で固定、安定化させる骨折整復法のひとつです。

骨折の手術は普通、骨折部位を直接見ながら骨を金属プレートなどのインプラントスクリュー固定させるような内固定のイメージが大きいのではないかと思います。創外固定骨折部分露出せず(非開創)に行うことが多く、骨折部位に隣接する健全なに金属のピンを皮膚の外側から刺入していきます。この作業には血管神経を避けつつ、最も効果的な場所に充分な固定を発揮する数のピンを刺入する必要があります。

厚い筋肉に覆われて観察できないの限られた安全なエリアに、一本づつ、整形外科用ドリルで穴を穿ちます。それぞれの穴に、たくさんの種類のピンから必要なものを選んで正確な場所に狙った角度で確実に刺していく作業は失敗が許されません。とても神経を使う作業です。。。左下の写真が実際に使用するピンの写真です。創外固定用のピンはに食い込んで抜けにくいように、ネジ山が外側に切ってある形状が特徴です。ちょっと痛そうですね。。。

の安定な固定のための強度を確保できる充分なピン数を刺入した後に、ピン同士を結合する、右下の写真のような金属製クランプとそれを固定する棒状の金属製ロッドや樹脂製レジンなどを用いての位置関係を徐々に調節していきます。

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骨折は時間が経過すると、周囲の筋肉の力関係によって、骨折端どうしが大きくずれてしまい、元に戻らなくなっていることが多いものです。これを少しでも正常な位置に近づけるために幾度もレントゲン画像で確認をしつつ、「骨の回転」や「角度」、「引っ張り具合」などをステップ・バイ・ステップで固定具合を強めたり緩めたりと繰り返し、調節して整復を行っていきます。ピンを穿つ作業はとても「繊細な作業」ですが、この整復に関わる作業にはプラス「結構な忍耐力」が必要です。

左下の写真は骨折整復手術の開始から2時間超、骨折端の位置決めが終わって、手術もそろそろ佳境に差し掛かった時点での写真です。右がそれに対応したレントゲン写真、レジンでの補強後の最終的な写真です。骨折直後の写真と比べてると、大きくずれていた骨折部位がほぼ戻っているのがおわかりになるでしょうか?

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下は手術後の側面からのレントゲン写真です。しっかり固定できましたので、この後はの癒合を待つだけです。運動制限はありますが、創外固定の器具が健康なの代役を担ってくれますから、猫ちゃんは手術後には自由に動き回ることができます。

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下の写真が手術後3か月目のものです。補強のためのレジンピンの約半数を除去した後の写真です。だいぶ身軽になったせいでしょうか、持ち前のファイターぶりにさらに拍車がかかってしまい、包帯の交換やら注射などの処置はかなり大変になりましたが、ご家庭では活発に3次元に動き回っているようです。ここまで来ればもう大丈夫でしょうか。。。一か月程度ですべての固定を除去します。

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左下写真が、上写真の状態でのレントゲン写真です。なお、右下は手術後半年のものです。

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完全に固定を除去した手術半年後の写真です。もう骨折があったことなど分からないくらいの強い骨が再生されています。右上の写真はそのレントゲン写真です。

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飼い主さんも猫ちゃんも長い間、どうも長い間、お疲れ様でした。。。とりあえず一件落着です。下の写真は治癒まで猫ちゃんを支えてくれた器具たちです。

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最後に、「創外固定法」のメリット、デメリットについてまとめてみたいと思います。

まず、骨折部位を露出しないため、傷が小さく体に負担の少ない手術です。これは同時に、手術によって骨の治癒の仕組みが破壊されず、骨膜骨折周囲に生じる治癒を促進する環境が維持されることを意味します。つまり治癒までの期間が短く、さらに「強い骨」の再生が期待できます。

皮膚の外側で3次元的な固定が可能ですから、整復と固定の自由度が高く、骨が外に出てしまう開放骨折やいくつもの断片に分かれる粉砕骨折、今回のような関節付近の遠位端骨折などの「難しい骨折」にも対応が可能です。特に開放骨折に対してはほぼ唯一の選択肢といっていいでしょう。

プレートスクリューなどのインプラントによる内固定を行った場合、特に小型犬では骨折治癒後にインプラントを除去できるか否かの葛藤の問題が生じます。また、除去するにしてもそのためにもう一度手術を受けなければなりません。創外固定の場合は、健全で強い骨が再生するためにそういった心配がありません。

それでは、「創外固定法」のデメリットは?

皮膚からピンが露出しており、それらにつながるクランプ、ロッドレジンなどの固定装置が仰々しく外見が悪い?という印象を受けるかもしれません。骨を固定しているピンが露出している、ということは同時に皮膚もしくは内部の組織への感染が起こりやすいということでもあります。また外部に固定装置があるために、放し飼いや野良猫などには様々な危険性があるため行うことができません。

「見えない骨」に対して、安定で確実なピンを入れるという手術感覚を得るのが難しく、また「見えない」ために危険ゾーンを把握せずに実施すると重要な血管神経を損傷する危険があります。手術にはそれなりの技術と経験が必要とされるため、簡便に実施しにくいということがあるかもしれません。

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下の写真はおまけの画像ですが、様々な素材(右からカーボンチタンステンレス)のロッドピンロッドを結合するクランプの写真です。なにやら艶やかでとても美しい、「機能美」を感じられませんでしょうか?
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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

犬の子宮蓄膿症について

今回のテーマは「子宮蓄膿症」についてです。病気といえばまず頭に浮かぶくらいに、獣医療関係者には幾度となく経験するポピュラーでなじみ深い病気ですが、飼い主さんにとっては突然降りかかる、わんちゃんの生死に関わる一大事です。

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かつて、この子宮蓄膿症フィラリア症と並び、犬の寿命を縮める大きな要因だったと言っても過言ではありません。子宮蓄膿症不妊手術卵巣子宮摘出術)を受けていない中高齢の雌犬にとても多く発生する病気です。近年では小型犬が増えて不妊手術を早期に行うことが多くなり発生率は下がってきてはおりますが、今だに緊急状態として接することの多い要注意な病気であることに変わりはありません。

この病気は名前の通り、子宮内蓄積されて起こる病気、つまり細菌感染症です。発情期を過ぎたあたりからから子宮の中に主に大腸菌ブドウ球菌などの細菌が入り込んで生じる子宮内膜炎が引き金となります。

子宮内細菌感染が体の防御の仕組みを上回った場合、炎症で生じた子宮内に大量に蓄積したまま排泄できなくなります。さらに重度になるとそのものや、細菌がつくる外毒素が体の中にめぐり、最終的には敗血症腎、肝不全をはじめとする多臓器不全などの重大な合併症を生じて危険な状態に陥ります。また、その過程で拡張した子宮に穴が開いて腹腔内(お腹の中)に漏れたり、破裂して致死性腹膜炎を生じて緊急化することもあります。

このように子宮蓄膿症は一見元気そうでも、悪化の過程には様々なパターンがあるため、病気に気づかずに来院した時には既にかなり進行していることも多く、そのまま放置した場合には数日で死に至る可能性さえあります。

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ではなぜ、子宮の中にがたまってしまうのでしょうか?

その原因のひとつが発情後1~2か月間の黄体期に出される黄体ホルモン(以下プロジェステロン)にあるといわれています。実は、このプロジェステロンには細菌感染の温床になる子宮内膜増殖子宮の出入り口となる子宮頚管を閉ざす役割、さらに免疫力を下げてしまう働きがあり、これらが組み合わさって子宮蓄膿症を生じます。

排卵後には妊娠、出産の準備のため黄体ホルモンが分泌され始めこれが子宮壁嚢胞性過形成(子宮内膜が分厚くなり、水膨れしたような状態になること)を引き起こします。この状態の子宮粘膜細菌感染しやすい環境になっています。

左下の写真が嚢胞性過形成を起こしている子宮です。緑色の線に沿って子宮を縦方向に切開し、拡大したものが右写真になります。子宮内膜が厚みを増すと同時に、狭くなった内腔にが貯まり始めています。

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通常、子宮内に入り込む細菌は体の仕組みで自然に排除されますが、黄体期には精子を受け入れられるよう緩んでいた子宮頚管が閉ざされるため、細菌感染が生じやすくなってしまいます。
さらに高齢プロジェステロンの影響で免疫力の弱った子宮内では細菌の増殖に歯止めがかからず炎症により溜まったは排泄され難く、蓄積して子宮蓄膿症となってしまうのです。

下の写真がこのようにして発症してしまった子宮蓄膿症のイメージです。
左側が正常な子宮を示すものです。犬猫の子宮は人間のものとは異なり双角子宮といって左右に子宮角を持ち写真のようにY字型をしています。
右側が子宮蓄膿症のもので、緑星印の部分に黄色で示されているが貯まり拡張した子宮の容積はずいぶん大きなものとなります。

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以下に子宮蓄膿症の手術中写真を掲載しますのでご参考になさって下さい。(色調はやや落としてありますが刺激的な画像の可能性がありますのでご注意ください。)

子宮蓄膿症は手術時には下の写真のように見えます。これは小型犬の子宮蓄膿症ですが、拡張してパンパンになってしまった子宮がお判りでしょうか。こうなってしまった子宮は破裂しやすく緊急化しやすいものです。右下は子宮内です。大量に溜まった腐敗臭を発していました。

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子宮蓄膿症は様々な形をとりますので、いくつか写真を載せておきます。次の写真は小型犬(約5kg)のものです。の蓄積は中程度で、比較的早期発見の子宮蓄膿症です。

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次の写真も小型犬(約5kg)のものですが、発見がやや遅れたためがより蓄積して拡張し、子宮壁が薄くなってしまっています。

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次の写真は大型犬(20kg~)のもので摘出した子宮は1㎏近くあります。

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下の写真は、子宮蓄膿症の最悪を極める例のひとつです。発見が遅れたり、来院するまでに時間がかかってしまい、不幸にもお腹の中で子宮に穴が開いてしまった子宮蓄膿症です。(子宮から漏れた膿の状況をよくご理解いただくためにあえて画像調整をしておりません。)

緑矢印のところから漏れ出ています。青星印で示した全体に「緑色の膿」が一面に溢れているのがお分かりかと思いますが、子宮が破れて間もない状態でしたので、このワンちゃんは「緊急の手術」でなんとか一命をとりとめました。

子宮破裂は、致死性腹膜炎を生じて処置が遅れれば必ず死に至ります。このような状況下での手術はより長時間となり、死亡率も非常に高くなります。さらに、腹膜炎の治療のためにを排泄するためのドレナージを要するため、数日間はお腹を閉じることができません。膿がお腹から排泄されたら、再度お腹を縫う手術を行う必要があります。

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子宮蓄膿症はおおよそ6歳以上の不妊手術を受けていない雌犬に高い確率で生じる病気です。特に中高齢犬で、今まで出産したことがない犬または長く繁殖を停止している犬に多いとも言われています。

私たち獣医師は、中高齢発情が見られた1~2か月後に「最近やたらと水をガブガブ飲むようになった」「元気・食欲がない」「おなかが膨らんできている」、そういった飼い主さんからの「分かりやすい」訴えがあれば子宮蓄膿症を疑います。しかし、なんだか調子が悪い、だるそうなどという不定愁訴的なものだけであることも多く、診断する上で注意を要します。

疑いのある患者さんの確定診断は、超音波検査レントゲン検査による拡張した子宮の確認と、血液検査による白血球の増加炎症マーカーの上昇で行います。

こうして子宮蓄膿症と診断された場合の多くが早期の治療を求められます。根治のためには卵巣子宮摘出術を行って、がたまった子宮を取り除くことしかありません。この際に子宮蓄膿症に伴った様々な合併症を生じていることも多く、通常の卵巣子宮摘出術(不妊手術)と比べてリスクの高いものとなりがちです。

合併症には軽い脱水程度の軽度のものから、腎不全肝不全重度の貧血低たんぱく血症(低アルブミン血症)血液凝固不全腹膜炎などの生命に影響があるレベルまで、様々な組み合わせが見られます。

摘出された子宮内にはおびただしい数の細菌が含まれておりますが、近年の動物医療での抗生物質の濫用傾向により、抗生物質が非常に効きにくいか無効である高度耐性細菌が増えています。このため、抗生物質細菌に対する効き方を判定するための細菌感受性試験が必須になってきています。

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リスクの高い外科的治療法以外に、治療の選択肢はないの?当然、こういったご質問を受けることは多々あります。利用可能な子宮蓄膿症内科療法にはどういったものがあるのでしょうか。

近年、黄体ホルモンの働きをブロックすることを目的とするアグレプリストン(商品名Alizin「アリジン」、ビルバック)が画期的な薬剤として欧米で承認を受けて使用されるようになってきています。
以前は薬剤単独による治療はほぼ意味をなさないものでしたが、この薬の登場でようやく子宮蓄膿症内科療法が選択できるようになったといえるのではないでしょうか。

しかし、残念なことにAlizin「アリジン」現在、日本国内での承認が得られておりません。つまりどの動物病院でも手軽に購入、利用できるものではありませんが、動物病院によっては海外から独自に調達したものを利用可能な場合があります。(当院ではスイスから入荷しております)

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この薬剤は単独でも効果がみられますが、さらに子宮頚管を開いて子宮の収縮力を高めることによってを排泄させる作用のあるプロスタグランジン製剤を併用する方法があり、両者の組み合わせでより高い効果を期待できます。

しかしながら、いかに有効な薬剤でも内科療法では解決できない場合がどうしても生じます。この場合はやはり外科手術に頼らざるを得ないでしょう。
また、治療がうまくいっても次以降の黄体期子宮蓄膿症が再発する可能性があるため、内科療法何らかの理由で手術ができないという場合の補助的な治療と考えて頂いた方がよいかもしれません。それでも有効な治療の選択肢が増えたことの恩恵は計り知れません。

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子宮蓄膿症は、不妊手術をしていない犬のおおよそ4頭に1頭がかかるとも言われ、一般的な動物病院で行われる手術の上位を占める病気のひとつです。

しかし、この病気はがたまる場所をなくすこと、つまり健康時に行う不妊手術によって100%予防できる病気です。通常、病気を「完全に予防できる」という病気はあまりありません。

子宮蓄膿症の手術は不妊手術で行われる卵巣子宮摘出術と基本的には同じ方法ではありますが、病的子宮摘出、さらに高齢期であればなおのこと手術そのもののリスクが高く、生命にかかわるような合併症がしばしば併発しています。決して不妊手術と同じ条件でできる手術ではありません。

雌のわんちゃんを飼っていらっしゃる方、またはこれから飼おうとしている方には、できるだけ好発年齢前の、手術リスクがさほど高くない時期に不妊手術を行うことをお勧めします。

予防的な外科手術が難しい場合には、発情期の終わりから抗生物質を2週間ほど投与することで、子宮蓄膿症のリスクを下げることができるという報告があります。また、発情後1-2か月で卵巣子宮超音波検査を行うことにより、子宮内膜炎を起こしている子宮を早期発見できる可能性が高まるでしょう。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍、獣医師 西村 瞳

下顎軟部組織(唇、皮膚)の形成

今回のコラムの内容は一匹の不幸な野良猫が保護されてから、新しい飼い主さんと暮らせるようになるまでのお話です。

お若いカップルの方が元気のない野良猫を抱えて来院いたしました。屋外の駐車場で弱っている猫を保護したそうです。ここまではよくあるお話ですが。。。

この猫さん、一見して尋常ではありませんでした。まず、下あごの皮膚と皮下組織がまるで服を脱いだように垂れ下がっており、下顎骨が大部分露出していました。たくさんの出血流涎(ヨダレ)によって砂粒や食べ物の汚れがその皮膚と下あごにこびりついており、かなりひどい状況です。(とても画像で公開できるものではありませんのでここでは省略いたします。)

とにかく、蜘蛛の糸のような救いの手により動物病院にたどり着くことができたのは、この猫にとっては偶然の織り成す幸運であったと思います。道行く人たちは、この猫の風貌を見るや否や目を背け、後はどうなろうと見なかったことにするでしょう。ほぼすべての人がそうであろうと思われます。

きっと何日も充分な食事を採れなかったのでしょう、ガリガリに痩せているだけでなく重度の脱水があり、かなり衰弱していました。野良猫として生きていくうえで、進退窮まった状態とはまさにこういう状況です。しかし、とにかく治療の扉は叩かれました。

野良猫が病院に連れてこられた場合に起こるその後の問題も山積です。このような状態でリスクも高く、手術も念頭に置かれるような長期の治療が必要になるようなことが判明した場合、保護された方は治療はもちろん、面倒見ることさえも難しいということが残念ながら多いものです。そういった場面では、獣医であれば例外なく、その後の選択に苦慮し忸怩たる気持ちにいたることを数多く経験します。

ところが、今回はそうではありませんでした。。。

保護された方はだいぶ悩まれたとは思いますが、「最終的にご自身で引き取られて面倒を見るので、最適な治療を最後までお願いします」、とおっしゃいました。

その決断に獣医師として、まさに身の引き締まる思いがしました。この後に予想される経過やリスクなど非常に不確定な要素が多く、こちらから恐る恐る投げたボールが、すごい直球となって返って来たような感覚です。

とにかく何とかしなくてはならない。。。

皮膚を失い、血液滲出液(滲み出る体液)などで汚れの付着した組織に対しては、まず最初の治療の一手として、生理食塩液での高圧洗浄を行います。こうすることで、侵入してくる細菌などを除去するのですが組織に食い込む細かいゴミ砂粒などは何度も洗浄を行わないと除去することができません。

数日間は組織に強固に付着した汚れや感染との戦いです。抗生物質を使いながら、何度も洗浄をかけて自然な肉芽組織(新鮮な皮膚の下地となる組織)の成長を待ちます。

治療開始から2週間以上の期間をかけて、もちろん食事の際の介助は必要ですがネコさんはだいぶ元気食欲を回復し、幸運なことに病院や医療スタッフにも慣れてくれました。(これは病気やケガの回復にとって非常に重要な要件です。)

このころになると患部は肉芽組織によって、次第に露出した下顎骨が覆われていきます。骨からはがれて垂れ下がっていた皮下組織もきれいなピンク色の肉芽組織で覆われるため、健康なネコらしく風貌も改善してきました。ある程度、自力で食事をとることもできますが、やはり下唇がありませんから飼い主さん、ネコさんともにヨダレと汚れの戦いは続いています。

治療を開始してから3週間経過しました。患部の状態はだいぶ安定しつつあり、ようやく下顎軟部組織形成手術を行える条件が整いましたので、後日手術を実施いたしました。

以下に手術時の画像を載せました。

写真は色調を抑えておりますが、一般の方にはかなり刺激のある可能性のある画像です。御覧になる際は充分ご注意ください。

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下の写真は麻酔をかけた状態で毛を刈り、患部を正面から見たところです。が露出していたところにははピンク色の肉芽組織で覆われています。外傷後の経過が長いため、皮膚組織が収縮して唇が上にめくれてしまっているため、最適な場所にを作るためにメスを入れる前に最適な切開部位と理想的な縫合の状態をイメージします。

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皮膚の境目のような場所を皮膚粘膜移行部といいますが、この組織一度破壊されると再生しません。ヒトの交通事故などでの唇損傷の再建が難しいのも同じ理由です。今回は幸いなことにこの大事な部位が半分以上残存しておりましたので何とか形成できそうです。

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まず、左下唇(写真では右上)の粘膜面右歯肉粘膜面を連続させるためにその間を埋める余分な肉芽組織を除去してお互いを縫合します。中央部から右側では唇の粘膜移行部が欠損しているので切れ込みを入れて長さを調整します。

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右唇は中央部から口角付近にかけて皮膚粘膜移行部が欠損していますので、完全な縫合はできません。皮膚歯肉粘膜を縫合して唇の形を整え、皮膚の引張りの強い部分は犬歯にワイヤー固定して皮膚と粘膜が接着しやすいように支持しました。

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手術後は痛みと新しいに違和感や不慣れなところがあるのか、ぎこちない状態でしたが、持ち前の野良猫パワーにより食欲はすぐに出てきました。

手術前にはがありませんから、ヨダレで下顎がぐちゃぐちゃでしたが、今ではそれも嘘のようです。食事の量も増えて、みるみるうちに体重も1キロ以上増えていきました。ここまで来ればもう心配ありません。下の写真は手術後20日目の写真です。下顎骨粘膜皮膚がきれいにくっついてきました。

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下の2枚の写真は手術後3か月目のものです。よく観察しないと健康な猫さんと風貌も食べ方も区別ができないほどに回復しています。外見上も唇の皮膚粘膜移行部歯茎とうまく接着し、満足いく治療結果が得られました。

とても長い治療でしたが、一件落着です。。。

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この猫ちゃん、今はかわいい名前ももらって、何の問題もなく命の恩人の新しい飼い主さんと幸せに暮らしています。。。     よかったですね。

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最後に。。。

そのままであれば人知れず、消え去っていたであろう小さな命。その命に対する慈愛のこころと出会いを人生の上で大切なものだと受け入れていただける方々。

小さな命は永らえ、それを見守る人のこころはより豊かになる。

微力ですがそういったことに、少しでも関わり、お役に立っていきたいと思っております。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

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