診療Column

犬の子宮蓄膿症について

今回のテーマは「子宮蓄膿症」についてです。病気といえばまず頭に浮かぶくらいに、獣医療関係者には幾度となく経験するポピュラーでなじみ深い病気ですが、飼い主さんにとっては突然降りかかる、わんちゃんの生死に関わる一大事です。

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かつて、この子宮蓄膿症フィラリア症と並び、犬の寿命を縮める大きな要因だったと言っても過言ではありません。子宮蓄膿症不妊手術卵巣子宮摘出術)を受けていない中高齢の雌犬にとても多く発生する病気です。近年では小型犬が増えて不妊手術を早期に行うことが多くなり発生率は下がってきてはおりますが、今だに緊急状態として接することの多い要注意な病気であることに変わりはありません。

この病気は名前の通り、子宮内蓄積されて起こる病気、つまり細菌感染症です。発情期を過ぎたあたりからから子宮の中に主に大腸菌ブドウ球菌などの細菌が入り込んで生じる子宮内膜炎が引き金となります。

子宮内細菌感染が体の防御の仕組みを上回った場合、炎症で生じた子宮内に大量に蓄積したまま排泄できなくなります。さらに重度になるとそのものや、細菌がつくる外毒素が体の中にめぐり、最終的には敗血症腎、肝不全をはじめとする多臓器不全などの重大な合併症を生じて危険な状態に陥ります。また、その過程で拡張した子宮に穴が開いて腹腔内(お腹の中)に漏れたり、破裂して致死性腹膜炎を生じて緊急化することもあります。

このように子宮蓄膿症は一見元気そうでも、悪化の過程には様々なパターンがあるため、病気に気づかずに来院した時には既にかなり進行していることも多く、そのまま放置した場合には数日で死に至る可能性さえあります。

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ではなぜ、子宮の中にがたまってしまうのでしょうか?

その原因のひとつが発情後1~2か月間の黄体期に出される黄体ホルモン(以下プロジェステロン)にあるといわれています。実は、このプロジェステロンには細菌感染の温床になる子宮内膜増殖子宮の出入り口となる子宮頚管を閉ざす役割、さらに免疫力を下げてしまう働きがあり、これらが組み合わさって子宮蓄膿症を生じます。

排卵後には妊娠、出産の準備のため黄体ホルモンが分泌され始めこれが子宮壁嚢胞性過形成(子宮内膜が分厚くなり、水膨れしたような状態になること)を引き起こします。この状態の子宮粘膜細菌感染しやすい環境になっています。

左下の写真が嚢胞性過形成を起こしている子宮です。緑色の線に沿って子宮を縦方向に切開し、拡大したものが右写真になります。子宮内膜が厚みを増すと同時に、狭くなった内腔にが貯まり始めています。

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通常、子宮内に入り込む細菌は体の仕組みで自然に排除されますが、黄体期には精子を受け入れられるよう緩んでいた子宮頚管が閉ざされるため、細菌感染が生じやすくなってしまいます。
さらに高齢プロジェステロンの影響で免疫力の弱った子宮内では細菌の増殖に歯止めがかからず炎症により溜まったは排泄され難く、蓄積して子宮蓄膿症となってしまうのです。

下の写真がこのようにして発症してしまった子宮蓄膿症のイメージです。
左側が正常な子宮を示すものです。犬猫の子宮は人間のものとは異なり双角子宮といって左右に子宮角を持ち写真のようにY字型をしています。
右側が子宮蓄膿症のもので、緑星印の部分に黄色で示されているが貯まり拡張した子宮の容積はずいぶん大きなものとなります。

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以下に子宮蓄膿症の手術中写真を掲載しますのでご参考になさって下さい。(色調はやや落としてありますが刺激的な画像の可能性がありますのでご注意ください。)

子宮蓄膿症は手術時には下の写真のように見えます。これは小型犬の子宮蓄膿症ですが、拡張してパンパンになってしまった子宮がお判りでしょうか。こうなってしまった子宮は破裂しやすく緊急化しやすいものです。右下は子宮内です。大量に溜まった腐敗臭を発していました。

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子宮蓄膿症は様々な形をとりますので、いくつか写真を載せておきます。次の写真は小型犬(約5kg)のものです。の蓄積は中程度で、比較的早期発見の子宮蓄膿症です。

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次の写真も小型犬(約5kg)のものですが、発見がやや遅れたためがより蓄積して拡張し、子宮壁が薄くなってしまっています。

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次の写真は大型犬(20kg~)のもので摘出した子宮は1㎏近くあります。

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下の写真は、子宮蓄膿症の最悪を極める例のひとつです。発見が遅れたり、来院するまでに時間がかかってしまい、不幸にもお腹の中で子宮に穴が開いてしまった子宮蓄膿症です。(子宮から漏れた膿の状況をよくご理解いただくためにあえて画像調整をしておりません。)

緑矢印のところから漏れ出ています。青星印で示した全体に「緑色の膿」が一面に溢れているのがお分かりかと思いますが、子宮が破れて間もない状態でしたので、このワンちゃんは「緊急の手術」でなんとか一命をとりとめました。

子宮破裂は、致死性腹膜炎を生じて処置が遅れれば必ず死に至ります。このような状況下での手術はより長時間となり、死亡率も非常に高くなります。さらに、腹膜炎の治療のためにを排泄するためのドレナージを要するため、数日間はお腹を閉じることができません。膿がお腹から排泄されたら、再度お腹を縫う手術を行う必要があります。

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子宮蓄膿症はおおよそ6歳以上の不妊手術を受けていない雌犬に高い確率で生じる病気です。特に中高齢犬で、今まで出産したことがない犬または長く繁殖を停止している犬に多いとも言われています。

私たち獣医師は、中高齢発情が見られた1~2か月後に「最近やたらと水をガブガブ飲むようになった」「元気・食欲がない」「おなかが膨らんできている」、そういった飼い主さんからの「分かりやすい」訴えがあれば子宮蓄膿症を疑います。しかし、なんだか調子が悪い、だるそうなどという不定愁訴的なものだけであることも多く、診断する上で注意を要します。

疑いのある患者さんの確定診断は、超音波検査レントゲン検査による拡張した子宮の確認と、血液検査による白血球の増加炎症マーカーの上昇で行います。

こうして子宮蓄膿症と診断された場合の多くが早期の治療を求められます。根治のためには卵巣子宮摘出術を行って、がたまった子宮を取り除くことしかありません。この際に子宮蓄膿症に伴った様々な合併症を生じていることも多く、通常の卵巣子宮摘出術(不妊手術)と比べてリスクの高いものとなりがちです。

合併症には軽い脱水程度の軽度のものから、腎不全肝不全重度の貧血低たんぱく血症(低アルブミン血症)血液凝固不全腹膜炎などの生命に影響があるレベルまで、様々な組み合わせが見られます。

摘出された子宮内にはおびただしい数の細菌が含まれておりますが、近年の動物医療での抗生物質の濫用傾向により、抗生物質が非常に効きにくいか無効である高度耐性細菌が増えています。このため、抗生物質細菌に対する効き方を判定するための細菌感受性試験が必須になってきています。

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リスクの高い外科的治療法以外に、治療の選択肢はないの?当然、こういったご質問を受けることは多々あります。利用可能な子宮蓄膿症内科療法にはどういったものがあるのでしょうか。

近年、黄体ホルモンの働きをブロックすることを目的とするアグレプリストン(商品名Alizin「アリジン」、ビルバック)が画期的な薬剤として欧米で承認を受けて使用されるようになってきています。
以前は薬剤単独による治療はほぼ意味をなさないものでしたが、この薬の登場でようやく子宮蓄膿症内科療法が選択できるようになったといえるのではないでしょうか。

しかし、残念なことにAlizin「アリジン」現在、日本国内での承認が得られておりません。つまりどの動物病院でも手軽に購入、利用できるものではありませんが、動物病院によっては海外から独自に調達したものを利用可能な場合があります。(当院ではスイスから入荷しております)

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この薬剤は単独でも効果がみられますが、さらに子宮頚管を開いて子宮の収縮力を高めることによってを排泄させる作用のあるプロスタグランジン製剤を併用する方法があり、両者の組み合わせでより高い効果を期待できます。

しかしながら、いかに有効な薬剤でも内科療法では解決できない場合がどうしても生じます。この場合はやはり外科手術に頼らざるを得ないでしょう。
また、治療がうまくいっても次以降の黄体期子宮蓄膿症が再発する可能性があるため、内科療法何らかの理由で手術ができないという場合の補助的な治療と考えて頂いた方がよいかもしれません。それでも有効な治療の選択肢が増えたことの恩恵は計り知れません。

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子宮蓄膿症は、不妊手術をしていない犬のおおよそ4頭に1頭がかかるとも言われ、一般的な動物病院で行われる手術の上位を占める病気のひとつです。

しかし、この病気はがたまる場所をなくすこと、つまり健康時に行う不妊手術によって100%予防できる病気です。通常、病気を「完全に予防できる」という病気はあまりありません。

子宮蓄膿症の手術は不妊手術で行われる卵巣子宮摘出術と基本的には同じ方法ではありますが、病的子宮摘出、さらに高齢期であればなおのこと手術そのもののリスクが高く、生命にかかわるような合併症がしばしば併発しています。決して不妊手術と同じ条件でできる手術ではありません。

雌のわんちゃんを飼っていらっしゃる方、またはこれから飼おうとしている方には、できるだけ好発年齢前の、手術リスクがさほど高くない時期に不妊手術を行うことをお勧めします。

予防的な外科手術が難しい場合には、発情期の終わりから抗生物質を2週間ほど投与することで、子宮蓄膿症のリスクを下げることができるという報告があります。また、発情後1-2か月で卵巣子宮超音波検査を行うことにより、子宮内膜炎を起こしている子宮を早期発見できる可能性が高まるでしょう。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍、獣医師 西村 瞳

下顎軟部組織(唇、皮膚)の形成

今回のコラムの内容は一匹の不幸な野良猫が保護されてから、新しい飼い主さんと暮らせるようになるまでのお話です。

お若いカップルの方が元気のない野良猫を抱えて来院いたしました。屋外の駐車場で弱っている猫を保護したそうです。ここまではよくあるお話ですが。。。

この猫さん、一見して尋常ではありませんでした。まず、下あごの皮膚と皮下組織がまるで服を脱いだように垂れ下がっており、下顎骨が大部分露出していました。たくさんの出血流涎(ヨダレ)によって砂粒や食べ物の汚れがその皮膚と下あごにこびりついており、かなりひどい状況です。(とても画像で公開できるものではありませんのでここでは省略いたします。)

とにかく、蜘蛛の糸のような救いの手により動物病院にたどり着くことができたのは、この猫にとっては偶然の織り成す幸運であったと思います。道行く人たちは、この猫の風貌を見るや否や目を背け、後はどうなろうと見なかったことにするでしょう。ほぼすべての人がそうであろうと思われます。

きっと何日も充分な食事を採れなかったのでしょう、ガリガリに痩せているだけでなく重度の脱水があり、かなり衰弱していました。野良猫として生きていくうえで、進退窮まった状態とはまさにこういう状況です。しかし、とにかく治療の扉は叩かれました。

野良猫が病院に連れてこられた場合に起こるその後の問題も山積です。このような状態でリスクも高く、手術も念頭に置かれるような長期の治療が必要になるようなことが判明した場合、保護された方は治療はもちろん、面倒見ることさえも難しいということが残念ながら多いものです。そういった場面では、獣医であれば例外なく、その後の選択に苦慮し忸怩たる気持ちにいたることを数多く経験します。

ところが、今回はそうではありませんでした。。。

保護された方はだいぶ悩まれたとは思いますが、「最終的にご自身で引き取られて面倒を見るので、最適な治療を最後までお願いします」、とおっしゃいました。

その決断に獣医師として、まさに身の引き締まる思いがしました。この後に予想される経過やリスクなど非常に不確定な要素が多く、こちらから恐る恐る投げたボールが、すごい直球となって返って来たような感覚です。

とにかく何とかしなくてはならない。。。

皮膚を失い、血液滲出液(滲み出る体液)などで汚れの付着した組織に対しては、まず最初の治療の一手として、生理食塩液での高圧洗浄を行います。こうすることで、侵入してくる細菌などを除去するのですが組織に食い込む細かいゴミ砂粒などは何度も洗浄を行わないと除去することができません。

数日間は組織に強固に付着した汚れや感染との戦いです。抗生物質を使いながら、何度も洗浄をかけて自然な肉芽組織(新鮮な皮膚の下地となる組織)の成長を待ちます。

治療開始から2週間以上の期間をかけて、もちろん食事の際の介助は必要ですがネコさんはだいぶ元気食欲を回復し、幸運なことに病院や医療スタッフにも慣れてくれました。(これは病気やケガの回復にとって非常に重要な要件です。)

このころになると患部は肉芽組織によって、次第に露出した下顎骨が覆われていきます。骨からはがれて垂れ下がっていた皮下組織もきれいなピンク色の肉芽組織で覆われるため、健康なネコらしく風貌も改善してきました。ある程度、自力で食事をとることもできますが、やはり下唇がありませんから飼い主さん、ネコさんともにヨダレと汚れの戦いは続いています。

治療を開始してから3週間経過しました。患部の状態はだいぶ安定しつつあり、ようやく下顎軟部組織形成手術を行える条件が整いましたので、後日手術を実施いたしました。

以下に手術時の画像を載せました。

写真は色調を抑えておりますが、一般の方にはかなり刺激のある可能性のある画像です。御覧になる際は充分ご注意ください。

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下の写真は麻酔をかけた状態で毛を刈り、患部を正面から見たところです。が露出していたところにははピンク色の肉芽組織で覆われています。外傷後の経過が長いため、皮膚組織が収縮して唇が上にめくれてしまっているため、最適な場所にを作るためにメスを入れる前に最適な切開部位と理想的な縫合の状態をイメージします。

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皮膚の境目のような場所を皮膚粘膜移行部といいますが、この組織一度破壊されると再生しません。ヒトの交通事故などでの唇損傷の再建が難しいのも同じ理由です。今回は幸いなことにこの大事な部位が半分以上残存しておりましたので何とか形成できそうです。

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まず、左下唇(写真では右上)の粘膜面右歯肉粘膜面を連続させるためにその間を埋める余分な肉芽組織を除去してお互いを縫合します。中央部から右側では唇の粘膜移行部が欠損しているので切れ込みを入れて長さを調整します。

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右唇は中央部から口角付近にかけて皮膚粘膜移行部が欠損していますので、完全な縫合はできません。皮膚歯肉粘膜を縫合して唇の形を整え、皮膚の引張りの強い部分は犬歯にワイヤー固定して皮膚と粘膜が接着しやすいように支持しました。

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手術後は痛みと新しいに違和感や不慣れなところがあるのか、ぎこちない状態でしたが、持ち前の野良猫パワーにより食欲はすぐに出てきました。

手術前にはがありませんから、ヨダレで下顎がぐちゃぐちゃでしたが、今ではそれも嘘のようです。食事の量も増えて、みるみるうちに体重も1キロ以上増えていきました。ここまで来ればもう心配ありません。下の写真は手術後20日目の写真です。下顎骨粘膜皮膚がきれいにくっついてきました。

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下の2枚の写真は手術後3か月目のものです。よく観察しないと健康な猫さんと風貌も食べ方も区別ができないほどに回復しています。外見上も唇の皮膚粘膜移行部歯茎とうまく接着し、満足いく治療結果が得られました。

とても長い治療でしたが、一件落着です。。。

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この猫ちゃん、今はかわいい名前ももらって、何の問題もなく命の恩人の新しい飼い主さんと幸せに暮らしています。。。     よかったですね。

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最後に。。。

そのままであれば人知れず、消え去っていたであろう小さな命。その命に対する慈愛のこころと出会いを人生の上で大切なものだと受け入れていただける方々。

小さな命は永らえ、それを見守る人のこころはより豊かになる。

微力ですがそういったことに、少しでも関わり、お役に立っていきたいと思っております。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

5階から転落 ~脛骨の開放骨折

ある冬の日、まだまだ病院を開けて間もない時間帯、”さあ、これから頑張るぞ”、というそんな中で緊急を告げる電話が鳴り響きました。

飼い猫がマンションの5階から落下したみたいなので、すぐ連れていきます。!!!」

飼い主さんがネコちゃんを連れていらっしゃるまで約15分。

冬の動物病院の朝というのは比較的のんびりと時間が過ぎてゆくものなのですが、緊急の連絡から一変、慌ただしくスタッフが動き回ることになります。

このような場合、様々なかたちの外傷を想定して受け入れ準備を行います。当然、外傷とはいっても、ただのケガではなく、外傷性ショックなどによる「全身打撲で意識不明レベル」の命にかかわる外傷までを必ず考慮しなければならないのは、以前のコラム「8階から転落~外傷性口蓋裂」のコラムで述べた通りです。
>>>「8階から転落~外傷性口蓋裂

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そうこうしているうちに、慌てた飼い主さんが、ネコちゃんを抱えて来院いたしました。飼い主さんは最初は猫ちゃんが落下したことには気づかず、部屋からいなくなったので必死に探されたそうです。その際にバルコニーの遥か下でうずくまっていたところを発見されました。
室内生活の猫が落下、逃走などで突然、屋外に放り出されてしまったようなケースではパニックに陥った猫がそのまま行方不明になってしまうことも多いため、とにかく保護できてよかったという状況です。

診察室内では幸いなことに猫ちゃんの意識ははっきりしており、意外にも落ち着いていました。ちょっと気が動転しているような様子がありましたが、通常の診察を受けられるレベルです。

身体検査では全身がかなり痛い様子で、猫ちゃんは触ろうとすると威嚇してきます。その原因はすぐに分かりました。右側の脛骨遠位端(スネの骨の先端)の骨折があり後ろ足を動かそうとすると足先が90度くらい内側外側へと自由自在に向いてしまい、ぶらぶらと力なく引きずられています。
よく見ると、骨折した骨の端が鋭利な刃物のようになって、皮膚の内側から皮膚を突き破っているではありませんか。(下写真でオレンジ矢印の先端が尖っている骨)

腹部臓器の損傷を確認するために超音波検査を行います。いわゆる内臓破裂(胸腔内出血腹腔内出血膀胱破裂など)は見られませんでしたが外傷性ショックを起こしている可能性があるため、直ちに血管確保を行い、必要な輸液血圧循環血液量を維持する薬剤や鎮痛剤などを順次投与していきます。

レントゲン検査では脛骨骨折と同時に上腕骨骨折が確認されました。脛骨の骨折部分には写真では見えにくいですが3つの骨折面があり、大小2つの骨片(骨の破片:緑マーカーの間)を伴って割れています。こういった骨が砕けたような骨折を分類上、粉砕骨折と呼びます。この例ではさらに骨折端(オレンジ矢印)が皮膚を突き破って一部外に出ていますので、複雑骨折開放骨折)の状態です。
右前脚の上腕骨斜骨折もみられましたが、こちらは骨が外に出ていない単純骨折でした。この骨折も厄介なものですが、今回のテーマから外れるため割愛いたします。

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こういった場合、飼い主さんには、"こんなにひどいケガとか骨折をすぐに直さなきゃだめじゃないんですか?!"と言われることが多いのですが、必ずしもそうではありません。
骨折や目に見えるケガというのは大量出血があるなどを除き、緊急時において後回しになることがしばしばです。これは外傷性ショックなどの目に見えない異常のほうが生命に対してより危険が大きいためなのです。

3日程度、輸液鎮痛剤開放骨折に対する抗生物質を使いながら治療を行いました。猫ちゃんは次第に元気を取り戻し、持ち前の若干のファイターぶりを発揮し始めました。入院室の中で「シャー、シャー」と、スタッフが通る度に、威嚇します。これはこれで骨折の治療の上では、かなり困ったことですが。。。まあよしとしましょう。

条件が整いましたので、上腕骨骨折脛骨骨折を2回に分けて整復手術を実施いたしました。上腕骨骨折の説明と経緯は話題が散漫になりますので今回は割愛いたします。脛骨骨折の手術後が下の2枚の写真です。上写真が外観、下がそのレントゲン写真です。

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写真をご覧になって、なんだか痛々しそうな、少々大げさな感じを受けた方は多いのではないかと思いますが、こういった骨折の整復手術の方法を「創外固定法」と呼びます。読んで字のごとく「傷の外で固定する方法」です。
この方法は骨に本来かかる様々な力を、骨を貫通する金属ピンを通じて周囲の金属ロッド(写真で棒のように見えるもの)や、レジン(写真で灰色の粘土のように見えるもの)で受けて内部の骨折を外で固定する骨折整復法のひとつです。

オレンジ矢印の部分で骨折端が体外に飛び出しており、廃液などの液体が出ること)しておりましたので、そこにはドレーン(排泄のための管)を設置して、感染の治療を同時に行っていきます。

創外固定法には様々な利点と適用例があるのです。(字数を消費するのでこのコラムでは割愛させていただきますが。)今回この方法を選んだ大きな理由はこの骨折が複合骨折(粉砕骨折)であると同時に特にその一部が、開放骨折(複雑骨折)であったからです。ちょっと面倒な説明ですが、以下をお読みください。

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開放骨折(複雑骨折)とは。。。。。?

骨折した骨が体の外に開放されている状態の骨折のことです。細菌感染などで骨折部位が汚染されたり、それによって骨の治癒能力が低下し、治療が複雑となることから複雑骨折と呼ばれます。骨折治療のみならず、感染に対する治療も必要ですから、単純な骨折と異なり手術法の選択肢も少ないうえに難易度が高く、長期の治療が必要になります。

複合骨折(重複骨折)とは。。。。。?

1つの骨が何か所かで骨折している状態(骨折線が複数存在する状態)の骨折のことをこう呼びます。一般的な誤解ですが、骨が複雑に骨折しているという意味で、こちらの骨折を複雑骨折だと思っている方がほとんどではないでしょうか?とくに細かく離断している場合には粉砕骨折と言われます。

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というわけで、今回の脛骨骨折骨が外に出ている開放骨折、折れた骨がバラバラになっている複合骨折(粉砕骨折、さらに骨折の場所が遠位端(骨の体から遠い端っこ)と、骨折手術のやり難さと治り難さの悪条件が3拍子揃っていました。こういった場合には創外固定が唯一の選択法になるのではないでしょうか。

開放骨折では骨折端が空気に触れて、乾燥汚染が生じます。加えて細菌感染のために骨や周囲組織の治癒力が弱く、骨折の治癒は遅々として進みません。このため単純な骨折よりも長い数か月以上をかけて治癒が進みます。そういった複雑な要因を持つ骨折という理由で、医学的には複雑骨折という名前がついているのです。

下のレントゲン写真手術8か月目のものです。通常の単純な骨折ならば既に完治している期間です。骨折は冬でしたが、固定を外すのが夏になってしまいました。ほぼ同時に手術したもう一か所の上腕骨骨折プレートによる内固定手術2か月弱で治療を終えていることを考えると非常に長い治療期間でした。

長期間かけてようやく少しづつ仮骨形成(骨がくっつき始めること)し始めましたので、レジンを除去して5本あった金属ピンを3本に減らした写真です。こうすることで徐々に骨に負荷をかけていきます。

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下の写真はその後の患者さんの様子です。だいぶ固定が軽くなった様子で、段差のある場所も走り回れるようになりました。この後、一か月程度ですべての固定を除去します。


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1か月後、最終的なレントゲン検査を行い、すべての固定を除去いたしました。

左下の写真がすべての固定が除去された後の骨折部位の写真です。赤矢印で示した骨のふくらみが、仮骨といわれるもので、骨折部位を横から支えています。これは長期間かかりますが、元の骨に吸収されて収斂していきます。

右下の写真は9か月の間、自由奔放なネコちゃんの活発な動きから最後まで骨を守ってくれた創外固定の器具の一部です。飼い主さんは最後までずっと大切にすると、大事そうに手に取り、ご自宅に持ち帰られました。。。

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このコラムをご覧になっている皆様方には開放骨折(複雑骨折)がなぜ、「複雑骨折」と呼ばれるか?という意味を多少なりともご理解いただければ幸いです。

とにもかくにも、猫ちゃんも飼い主さんも長い期間にわたる治療、大変お疲れ様でした。。。

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最後に。。。マンションの高層階からの猫の落下事故は後を絶ちません。飼い主さんがちょっと目を離した隙にそれは一瞬で起こります。残念ながら、多くの例では取り返しがつかないことに直結いたします。運よく生還したとしても、動物たちには耐えがたい苦痛とストレスを、飼い主さんには治療に際して様々な負担がのしかかることが多いものです。

高層階にお住まいの方には明日は我が身の問題です。くれぐれお気を付けください。。。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

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