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”皮膚がん” としてのメラノーマ

今回のコラムは、犬の”皮膚がん”としての、メラノーマ(悪性黒色腫)のお話です。

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はじめに。。。

悪性黒色腫(メラノーマ、malignant melanomaはヒトでの苛烈な悪性腫瘍としてのイメージから、急性白血病と並びドラマ的な題材とされることの多い代表的腫瘍であり、誰しも一度は小説やメディアなどでその名前を聞いたことがあるのではないかと思います。

この腫瘍はヒトだけではなくもちろん犬にも存在します。悪性腫瘍としてのポテンシャルから診断上やはり常に悪性腫瘍の扱いを受けますが、そのパターンはヒトのものとはやや様相が異なります。

人間のメラノーマにおいては、突然できた、もしくは大きくなってきた黒子(ホクロ)というものが悪性黒色腫を連想させますが、犬でも人と同様に皮膚、爪周囲、眼、口腔内(口の中)と発生する場所は多岐にわたり、いろいろなタイプの腫瘤を形成します。ただし、犬ではその悪性度は発生部位により大きく変化します

では一般的に「口腔内メラノーマ悪性」とか「皮膚メラノーマ悪性の可能性はむしろ低い」というパターン認識が獣医師の間では比較的共有されています。実際にワンちゃんの皮膚メラノーマは常に悪性ではなく、良性のことが多いということに驚かれる方も多いのではないでしょうか。

犬において悪性度の高いメラノーマというとまず頭に浮かぶのは口腔内(口の中から喉)に発生するタイプのものです。極めて悪性の挙動を取り、リンパ節へ高い頻度で転移を起こします。治療が難しいという巷の情報のほとんどは、この口腔内メラノーマに関するものではないかと思われますが、この話題はまた別の機会に触れたいと思います。

犬の皮膚に発生するメラノーマ皮膚腫瘍のうちの6%前後を占めるとされており、体表面のあらゆる部位に発生します。目立たない「黒い斑点」から急速に成長する大きな腫瘤まで様々で、その色は「ホクロ」を連想させる黒色調のことが多いものの、必ずしもそうでないこともしばしばです。

意外なことに犬では毛の生えている皮膚(ただし、爪付近はほぼ悪性)に発生するメラノーマ85%は良性の挙動を取るとされています。

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ヒトのように悪性の挙動を示すようなものは急速に大きくなったり、腫瘤の表面が自壊して潰瘍となることも多く、大きさが直径2cmを超えることもあります。
下の3枚の写真はいずれも「皮膚がん」としての悪性メラノーマの3例の写真です。「黒い腫瘤」という共通点はあるものの、各々全く異なる形態をしています。

1例目はやや分かりにくいですが、腫瘍というよりむしろ平坦で、周囲の皮膚とは不連続につながっています。直径は約1.5cmで扁平なカサブタ状の腫瘤です。

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2例目は皮下から大きく隆起して大豆程度の腫瘤が5-6個くっついたようなカタマリを形成しています。長い方の直径は約4cmにもなったメラノーマです。

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3例目は2cm程度の大きな黒子(ホクロ)を連想させるようなメラノーマです。

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胸のあたりに小さいシコリがあります。。。つい最近、気づきましたがなんでしょうか?。」という初老のわんちゃんを連れた飼い主さんが来院されました。

それは一見したところよく見られる皮膚の腫瘤でしたが、各々の腫瘤が1センチ以下と小さいものの、同じようなカタマリが隣接していること、片方の腫瘤の色調が黒っぽいことが気になります。しかしながら、可動性もあり、見たところそれ以上の違和感はありません。
完全に毛におおわれていましたので、よく注意していなければ飼い主さんも気付くのが難しいかもしれません。

こういう場合にはまず、細胞診注射針などで組織を吸引して顕微鏡細胞の検査を行うこと)を行うのですが、この細胞診で異常が見つかりました。顕微鏡の画面ではそこにあってはならない、メラニン顆粒細胞内に持つ特徴的な腫瘍細胞の集まりが見られました。

前述のように皮膚メラノーマは良性のことも多いのですが、病理医から返って来た生検の結果は残念ながら悪性でしたので拡大切除(周囲組織を腫瘤の大きさに比して大きく切除する手術)を計画いたしました。

下の写真は皮膚メラノーマの摘出手術前のものです。(すでに被毛が広範囲に除去されています。)
上の3例の写真でご紹介したものと異なりメラノーマという名前から連想されるような黒い腫瘤ではなく、下の写真の左側の腫瘤がよく目を凝らしてみるとわずかに黒い色調を帯びている程度でしかありません。

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写真は載せておりませんが、矢印で挟まれたこの腫瘤(1cm以下の2か所)の摘出術は広範な皮膚の切除と腫瘤の底面の筋肉を含む皮下組織の除去を伴い、小さいワンちゃんにとってはかなり大がかりなものでした。

心配された病理検査の結果は完全な切除の状態でしたが、やはり悪性度の高い皮膚メラノーマであって、手術後再発遠隔転移に要注意であるという診断が出ました。
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ところで、冒頭で述べたメラノーマの特徴って「黒い腫瘤」とか「ホクロ」のようなものなのでは?という疑問をお持ちの方がいらっしゃるのではないでしょうか。実はこういった「黒くないメラノーマ」も存在いたします。
乏色素性メラノーマ無色素性メラノーマとも呼ばれ、メラノーマの特徴である黒色のもととなるメラニン顆粒が少なく、メラノーマとしての見た目の特徴を持たないという厄介なものです。つまり、皮膚にこのようなメラノーマが発生した場合には自宅での発見が遅れるばかりか、さらに腫瘍としての悪性度はより注意を要するということになります。
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術後の経過は順調で2週間程度で患者さんは無事に抜糸を終え、その後は大きかった傷も再び毛に覆われて患者さんは再び元通りの生活に戻ることができました。

悪性メラノーマに限らず、こういった悪性腫瘍の場合には再発や周囲のリンパ節などの他臓器への転移をチェックするため、定期的な身体検査胸部レントゲン検査を実施いたします。
このワンちゃんも特に健康状態を害することなく一か月に一回の定期検診を続けてくれておりました。このまま何もなければいいですね、という会話があいさつ代わりになって久しく、いつの間にか半年が過ぎてゆきました。

しかし、残念ながら、手術から7か月過ぎ、「ちょっと呼吸が荒いような気がする。」という訴えでご来院いただいた時点で胸部レントゲン検査によって肺転移が確認されてしまいした。その後、3週間程度で、闘病する時間もほとんどないままメラノーマ肺転移による呼吸不全衰弱によりお亡くなりになるという悲しい結末を迎えました。

手術後の経過は良好でそこには元通りの日常生活があり、飼い主さんの心配も薄れかけてきた時期での急逝でしたので飼い主様は言うに及ばず、治療した当事者として非常に無念なできごとでした。最後に飼い主さんのおっしゃった、わずかでも良好な生活を得られたことは不幸中の幸いだったという言葉が今でも記憶によみがえってまいります。

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下の写真は悪性皮膚メラノーマ肺転移レントゲン写真です。(今回のトピックとは違うワンちゃんのものです。)上が肺転移以前の正常なレントゲン画像、下がメラノーマによる転移性肺がんの写真です。本来黒く抜けて見える肺に砲弾状に白く見える転移病巣が多数みられています。

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悪性メラノーマ肺転移による主な症状は呼吸不全です。進行は早く、呼吸器症状の発生から数週間以内に転移病巣によるへの直接の障害やそれに伴う肺炎胸膜炎胸水などにより重篤な状態に至ってしまいます。

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以上、まとめます。。。

皮膚に発生する腫瘍メラノーマに限らず、比較的飼い主さんにも目につきやすいものですが、そこに発生したものが本当に腫瘍なのかどうか、さらに外見からその腫瘍悪性度の判断はできません。

体の表面に何らかの腫瘤を持つ老齢のワンちゃんには非常に多く遭遇します。良性のものから悪性のものまで、そのかたちやパターンは様々ですが、いわゆる良性のデキモノは割合として高いものです。
こういったものを多くみていると獣医でさえも、誰もが日常の診療現場で、”まあ、お歳ですからそのまま様子を見ましょう。”、ということをしばしば言いたくなる衝動にかられるのは想像に難くありません。

しかしながら、たとえ9割以上良性であろうという予想であっても、その中には注意を要する腫瘤が少数ながら必ず存在します。このため、やはりどのようなデキモノやカタマリに対しても獣医は常に注意を払わなければならないのは言うまでもありません。診察で一見して、”大丈夫でしょう”、となかなか言えないのはそういった理由によります。

余談ですが、しばしば、「獣医さんなら、人と違って悪性良性かどうか見ればすぐに分かるんでしょう?」という無理難題をおっしゃる方がいらっしゃいますが、動物だからという理由で、ものごとが単純になるものではありません。基本はヒトの医療の進め方と全く一緒なのです。

体表面疣(イボ)ポリープなどの新生物の発生は老齢期にはごくごくありふれている現象ではありますが、少ないながらもその一つ一つが命を左右する可能性があるということは忘れてはならない事実です。
今回のコラムでは、豆粒ほどの腫瘍によりワンちゃんの命が奪われてしまったというやや極端な事例をご紹介いたしました。このような病気に巡り合うことは普通の飼い主さんとしてはまずないであろうとは思いますが、ワンちゃんを飼う上で、こういった可能性ももあるという例として紹介させていただきました。

小さなしこりを見つけたらどうするか?

老齢期では心配すればきりがないように見える問題ですが、たかがイボと侮らずにくれぐれも注意をして観察してあげてください。。。

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今回のテーマ、「皮膚がんとしてのメラノーマ」の続編をつくりました。皮膚メラノーマは指先の爪下に発生するものは注意すべき悪性腫瘍として知られています。

続編はその、「爪下の悪性メラノーマ」に関してのものです。

よろしければ下記をクリックしてご参照ください。なお冒頭の文章は本テーマと一部重複するところがあります。

>>>「爪下の悪性メラノーマ」について

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

猫の「GESF」について 

唐突に、何やらよく分かりにくい題名ですが、今回は猫の消化器に生じる特殊な炎症性の病気のお話です。概念的にざっくりいうと、

消化管(腸間膜リンパ節)に形成される好酸球浸潤を特徴とした炎症性変化

が引き起こす病気ということです。この病気は英語表記で、

GEFS : Gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia

という病名が提唱されています。本邦ではまだあまり認知されていない病気ですが、和名で「消化管好酸球性硬化性繊維増殖症」という呼称もあるようです。

この病気はアレルギーに関係する、好酸球(白血球の一種)を多く含む肉芽組織によるカタマリが圧迫狭窄(狭くなること)を消化管に生じ、食欲低下嘔吐などの消化器症状を起こして衰弱したり、消化管閉塞潰瘍(かいよう)や穿孔(胃腸に穴が開くこと)のリスクも高まり、放置すると死に至る危険性の高い病気です。

まだ報告の少ない病気ですが、このGEFSを当院にて診断・治療を行い、良好な経過を得ている患者さんがおりますので、このコラムでご紹介しようと思います。 

「2か月程度の間に次第に食欲が少なくなり、痩せてきて、しばしば嘔吐しますという訴えで、まだ若い4歳の猫ちゃんが来院いたしました。他院に通院していたそうですが、対症療法(症状を軽減する治療)であまり改善がないので当院に転院していらっしゃった経歴を持つ患者さんです。

身体検査では2割程度の体重減少があり、食欲低下が長期間におよんでいたであろうことがうかがい知れました。体に大きな異常があることは容易に予想できる状態です。お腹を触診してみると、指先に何やら触るものがあります。ちょうど胃の下辺りで大きさは親指大のかなり固いカタマリです。

こういった場合には若い猫では異物による消化管閉塞が頭に浮かびますが、長期にわたる経過症状がどうも合致しません。そのため消化管内もしくはそれに接する腫瘤(しゅりゅう、触診や画像検査でみられる正常でない塊のこと)なども含めて考えていかなければいけません。。。

診断のために超音波検査を実施いたしました。その結果、お腹の中のカタマリは消化管内異物ではなく、明らかな腫瘤でした。しかし、よく見慣れたものとは随分と違います。通常はどういった組織由来のものなのか超音波検査で予想できることが多いのですが、どうも判然としません。

細胞診(針による生検)を行ってみましたが、炎症を疑う細胞が少数みられるだけで、診断には至らず、腫瘤の正体に迫ることができませんでした。さて、困りました。。。

こういった場合、診断・治療を進めるために直接組織を採取し、また可能であれば同時に外科的解決を図る目的で全身麻酔下での開腹生検(お腹を開けて組織の一部を取ること)を行わざるを得ないことがあります。今回のケースはそれに該当します。

手術結果が不確定でハイリスクな選択であるため、飼い主さんと充分な相談の上で手術の承諾を頂き、猫ちゃんの体調を整え、手術を行うことになりました。下の写真は手術中のものです。(色調を落としておりますが、刺激的な写真であると思われますので、注意してご覧ください。)

お腹を開けると、膵臓十二指腸腸間膜に隣接して境界の明らかでない腫瘤緑色で囲まれたエリア)が見られました。腫瘤膵臓葉の大部分)と、の一部、腸間膜リンパ節を巻き込んで一塊のカタマリになっており、さらに裏側で回腸(小腸)の一部と癒着して一体化しておりました。

下の写真は同じ腫瘤をいろいろな方向から撮影したものです。腫瘤は正常な組織との境界が不明確なうえ、膵臓全域への癒着のため切除不能と判断し、生検を実施後に手術を終えました。

写真1 ----------------------------------------------

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写真2 ----------------------------------------------

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写真1の一部と膵臓(右葉)癒着して一体化している腫瘤があり、一部が膵臓内に白い結節を作って侵入しているのが分かります。写真2リンパ節との癒着と回腸の巻き込みが見られるものです。

写真3 ----------------------------------------------

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写真4 ----------------------------------------------

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写真3、は膵臓(右葉、左葉)リンパ節の一部と回腸を巻き込んでいます。この写真は写真2のちょうど裏側からになります。写真4、は膵臓に侵入した病変です。

生検した組織病理検査の結果は文頭に説明してあるような「GESF」を強く疑うもので、お腹のシコリは好酸球性炎症性病変による腫瘤でした。

この病気は腸内細菌の感染により、消化管腸間膜リンパ節につくられる多数の好酸球を含む炎症性変化が腫瘤を形成することを特徴としますが、どういった仕組みで病気が発生するのか?、どんな状態が病気に結びつくのか?、病気の分類はどうなのか?と不明なところが多いのが現状です。

治療は原因となっている炎症を抑えるための副腎皮質ステロイド投与腸内細菌の増殖を抑える抗菌剤投与、加えて高消化・高繊維食による栄養管理を計画いたしました。しばらく嘔吐は続きましたが、次第に元気食欲が回復して2か月ばかりの期間で体重が1キロ増えました。その後は全く症状も見られず、患者さんは元通りの生活に戻っただけでなく、そのころには超音波検査腫瘤が消えてしまいました。

現在、診断後2年を経過しますが、患者さんは投薬を続けながら普通に生活しております。残念ながら、一度治療をやめてしまった後に1か月程度で再び腫瘤が大きくなって症状が再発してしまったため、経過観察をしながら薬の使用量の軽減を目指しています。

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ご参考までに、GESFについて以下に臨床症状と、発生部位の特徴をあげておきます。

〇臨床症状は25例中、蝕知できる腫瘤の存在(100%)、嘔吐(84%、短期間から年単位)、体重減少(68%)、血液検査での好酸球上昇(58%)など。3例では胆汁排泄障害による高ビリルビン血症と肝酵素の上昇が見られた。

〇発生部位は25例中、幽門括約筋部(48%)小腸4例、回腸盲腸結合部6例、結腸3例、7例でリンパ節の腫大が見られた。

以上のデータは病理検査会社の有限会社パソラボ、http://patho-labo.com  内の「パソラボ情報」を参考にしています。記載データの根拠は下記文献によるものです。 

Feline Gastrointestinal Eosinophilic Sclerosing Fibroplasia ,Vet Pathol46:63-70(2009)

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

喉のシコリ ~犬の甲状腺がん

における「甲状腺がん」とは?

甲状腺腫瘍(甲状腺がん)はその発生率の上昇が、原発事故によって生じ得る、放射線の人体への影響の大きさを図る尺度として、極論でセンセーショナルなものから冷静な疫学的統計の評価に至るまで、ここ数年多方面で盛んに議論されてきました。
今や「甲状腺がん」という病名は原発事故の影響に関連して、今やほぼすべての日本人が連想する象徴的な言葉ではないでしょうか。
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甲状腺は喉のやや下の左右にあり、甲状腺ホルモンなどを分泌する腺組織です。小さな組織ではありますが、人を含めた動物が生存するために必要な、代謝をつかさどる甲状腺ホルモンを分泌し続けることで、休むことなく代謝のコントロールを行っています。それなしにはすべての細胞、その集合体の組織、生物は生き続けることができないという意味で、甲状腺は生命維持装置のひとつとして極めて重要な役割を担っています。

代謝(新陳代謝)とは、生命を維持、活動させるために必要なエネルギーを「合成」、「消費」、「排せつ」するために細胞内で起こる化学反応の総称です。甲状腺ホルモンはこの反応を活性化させて、細胞のエネルギー産生量を増加させ、代謝を促進させます。その結果、呼吸量体温上昇などが見られます。
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甲状腺がんは人間だけのものではなく、もちろんにも存在し、ビーグルゴールデンレトリーバーなどに多いとされていますが、あらゆる犬種で起こります。甲状腺のできもの(甲状腺腫瘤)のうち犬で最も頻度が高いものが実は悪性甲状腺がんであり、人間では多い良性甲状腺腫などはむしろ少数派です。

発生率は全腫瘍の2%以下と少ないため、私たち獣医師の日常診療ではあまり遭遇する機会がありません。ましてや一般の飼い主さんが甲状腺がんに巡り合うことはまずないと思っていいでしょう。

非常に例数の少ない腫瘍ではありますが、当院ではここ2-3年で3件の甲状腺がんの患者さんを診断し、うち2件で外科的に治療いたしました。治療後、いずれも良好な経過を得ておりますので、このコラムで触れておこうと思います。
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ケース1

「喉にグリグリしたものがあるんですけどなんでしょうか?。。。」

という訴えで、まだまだ5歳の若いワンちゃんが来院いたしました。こういった場合、下顎リンパ節(下あごの付け根),浅脛リンパ節(喉元)とか耳下腺(耳の下の唾液腺)や唾液腺腫(皮膚の下に唾液が漏れたもの)、もしくは脂肪腫(良性)などが多いものです。リンパ節の脹れは時には重大ですが、歯周病その他炎症などによる反応性のことも多く、問題ないか経過観察で。。。となることがしばしばです。

触診すると喉の下から胸元に近いやや深いところに何やら親指大の柔らかい腫瘤がありました。そのカタマリはその深さと位置が変微妙に変化します。

写真は手術の時に患部の毛を刈って、消毒を行うところです。ちょっと見えにくいですがシコリが見えます。(左が頭側)

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この辺りには浅頸リンパ節という普段触ることができないリンパ節がありますが、このリンパ節は一定の場所にあり、あまり動くことはしません。

もしや、甲状腺腫瘤。。。???

エコーを当ててみました。その位置と構造から甲状腺腫瘤である可能性が高いと考えられました。細胞診(針で組織の一部を取ること)で甲状腺の細胞が腫瘍化していることが分かったため、飼い主さんと相談のうえ、手術を行うことになりました。下の写真が甲状腺腫瘤を摘出しているところです。(ちょっと刺激が強い可能性がありますので色調を落としてあります。)

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DSC_1808.jpg 

甲状腺は頸動脈から直接流れ込む血管(動脈)が多い臓器ですので(オレンジ矢印)、出血させないように注意深く摘出いたします。下の写真が摘出した甲状腺腫瘤です。

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大きさは親指大でした。このわんちゃんは小型犬でしたので、人だと赤ちゃんのコブシ程度の感じでしょうか。喉にはだいぶ違和感があったと思われます。

やはり病理検査の結果は甲状腺ガンでしたが、進行していない甲状腺腫瘍は薄い膜で正常な組織とわけ隔てられていることが多く、このケースでは摘出が充分に可能なものでした。
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ケース2

ケース1からほどなく、同じような訴えの8歳の小型犬の患者さんがいらっしゃいました。身体検査超音波検査の結果、甲状腺腫瘤と思われ、細胞診の結果は甲状腺ガンが疑われるものでした。患者さんと相談の上、すぐに手術をご希望になりましたので当院にて実施いたしました。

写真は手術中のものです。動脈に注意しながら注意深く切除をしていきます。

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下の写真が摘出した甲状腺腫瘍です。大きさは中指大でした。

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病理検査の結果はやはり甲状腺ガンでした。

甲状腺がん甲状腺ホルモンを放出する臓器の悪性腫瘍ではありますが、犬では甲状腺ホルモンの上昇はむしろ少ないため、喉のシコリ以外にはあまり大きな異常がないことがほとんどです。甲状腺がん肺転移しやすく、何年もかけてゆっくりと肺に転移病巣を形成することが多いとされています。

腫瘍は薄い膜に包まれていることが多いため、肺転移が見られず、まだあまり大きくない可動性の腫瘍では外科手術で治癒が期待できる悪性腫瘍のひとつです。

甲状腺ガンに限らず、頸部にできる腫瘤は周辺の大きな血管神経リンパ節など、重要な構造が隣接して密集しているためにそれらに波及しやすい特徴があります。腫瘍が大きくなった場合には切除しきれないばかりか、術後に重要な機能を障害するリスクも高くなります。

喉に何らかのデキモノを見つけたら早目の診断をお受けになることをお勧めしつつ、今回のコラムを終えたいと思います。

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文責:あいむ動物病院西船橋 病院長 井田 龍

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