口が痛い猫～肉芽腫

肉芽腫（にくげしゅ）という医学用語はそもそもあまり一般になじみのない用語だと思います。

獣医にとっては日常診療でなじみ深い用語ですので、ついつい間髪入れずに使ってしまうのですが、飼い主さんにこの皮膚病は肉芽腫ですね、と言ってもいまいちピンと来ていないだろうなということはよく経験するところです。

さらに、細かいことではありますが、猫では本来の病気の分類（炎症の分類）としての「肉芽腫」と獣医さんが診察室で行う病気の分類としての「肉芽腫（症候群）」という呼び名が混在して、いったいどういった種類の病気なのか少々わかりにくい状態になっているということもあります。

猫における臨床分類として、よく動物病院の診療で遭遇する「好酸球性肉芽腫（症候群）」と呼ばれるグループはおもに皮膚病の一種として診断されるものが有名です。ネット検索では、病気としての「肉芽腫」はほとんどがこの好酸球性肉芽腫（症候群）として検索されるのではないでしょうか。

この好酸球性肉芽腫（症候群）は白血球の一種、アレルギー反応に関与する好酸球によって特徴的な病変をおもに皮膚に形成しますが、それが唇や舌などでも発生することがあります。今回はこの病気の話題とはちょっと離れた話題です。

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前置きが長くなってしまいました。。。一般的には肉芽腫をつくる様々な病気は、その原因によらず治療がうまくいかない難治性となりやすい炎症を引き起こします。とくに猫は原因の特定できない肉芽腫性病変が生じやすいという特徴を持っています。

では、この「肉芽腫」とはなんなのでしょうか？肉芽腫とは炎症で形づくられる病変の分類のひとつであり、分かりやすくいうと炎症の原因となっている「異物やアレルゲン、病原体などの原因」を肉芽腫という「肉芽組織」という防壁によって、何らかの刺激や異物を隔離して封じ込めるような反応を起こしている病変のことです。

今回のコラムではこのうち、特に口の中にカタマリ状のものを生じる肉芽腫に関して実例を交えながらご説明したいと思います。ネット情報でよく目にする好酸球が引き起こす好酸球性肉芽腫（症候群）とは若干異なる病気に関しての話題です。ちょっとわかりにくい文章で申し訳ございません。。。

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【ケース１】　「好酸球性肉芽腫」が原因であった口の痛み

「最近ヨダレが増えネバネバしてきて口が臭いし、食欲が落ちてきました。。。」、という高齢猫が来院しました。「口が痛いネコ」と聞くと、獣医としてはまず考えるのはヘルペスウィルス、カリシウィルス、口の中の細菌の二次感染や、その他原因による口内炎とか歯周病に伴う歯肉炎など、まずその辺りが頭に浮かびます。

嫌がる猫ちゃんの口をなんとか開けてみて中を覗くと。。。奥歯のまた奥、人間だったら親シラズのあたりが脹れて真っ赤でとても痛そうです。

「これは口内炎ですね。まず、抗生物質と痛み止めで様子を見ますので、一週間後にいらしてください。」とその日は終了しました。

１週間後、「なんかあまりよくならないんですけど。。。」ということでもう一度来院がありました。一般的な治療に抵抗するネコのひどい口内炎に対してはしばしば、プレドニゾロンなどの副腎皮質ステロイド系の消炎薬が使用されます。その例に漏れず、さらなる食欲低下や衰弱を防ぎ、症状の軽減を目的として”ステロイド”による治療を実施しました。

２週間後、「だいぶ食欲も出てきたけどまだ痛そうです」ということですが。どうなってるかな？と患部を見てみるとまだかなり脹れており、ステロイド治療にもだいぶ抵抗性を示しています。

その後、食欲が落ちたら治療、良くなってまた再発を延々と繰り返して２か月程度が経ちました。
飼い主さん曰く、「なんか口の中にデキモノが見えるんですけど。」、よく見てみると脹れていた部分がキノコのように盛り上がってきています。もう少し内科治療を長く、強くしてみましょう。ということになりました。

その後もこのカタマリは次第に大きくなり、口内炎の方も治ったり再発したりとあまり変化がありません。むしろ全体としては悪化しているようにさえ見えます。さてと困りました。もしかしたら腫瘍かもしれない。。。

そのうちに、大きくなったカタマリを気にしてさぞ痛いのか、口の中を引っ掻いたり、奥歯で噛んでしまいしばしば出血する事態に。飼い主さんと相談の上、この腫瘤を全身麻酔下で切除することになりました。

写真は手術時のものです。左下写真が側面、右下が正面からのものです。ちょっと刺激的な写真かもしれませんので注意してご覧ください。

下の写真が切除後です。腫瘤は歯茎と臼歯を巻き込んでいたため臼歯ごと摘出いたしました。

こういった腫瘤の場合には病理検査に出すのですが、結果が返ってくるまでとても気になるものです。病理医から帰ってきた結果は、「好酸球性肉芽腫」、腫瘍ではありませんでした。

冒頭で触れた、猫でよく見られる好酸球性肉芽腫（症候群）は、何らかのアレルギーなどによる好酸球が引き起こす炎症です。猫では慢性再発性の皮膚病として、または唇粘膜や口腔内に起こりますが、口の中では無痛性潰瘍と呼ばれる、粘膜や唇に潰瘍（かいよう）病変を形成することが多く、このように腫瘤を形成することはあまりありません。

好酸球性の肉芽腫のなかには非常に難治性のものが存在します。

これはよく見られる好酸球性肉芽腫（症候群）とはやや異なる病気として生じるものであろうと考えられます。こういったものは消化管内に発生することがあったり血液中に好酸球が大量に見られたりすることもあり、好酸球性肉芽腫の腫瘤を形成するようなものでは生活の質を極端に下げたり、時には生命に影響を及ぼすものまであります。

経験上では回盲部（小腸、盲腸、大腸にまたがるエリア）に同じような腫瘤性の病変が生じて腸閉塞を起こし、緊急手術になるような「好酸球性肉芽腫」もありました。こうした好酸球が絡む肉芽腫は好酸球性肉芽腫症候群を一部に含む形で存在し、猫では多種多様な病気を引き起こします。

当院のコラムに、さらに別なかたちの特殊な好酸球性の肉芽腫の一種をつくる「消化管好酸球性硬化性繊維増殖症」と呼ばれる猫の病気の紹介がありますので、ご興味のある方は是非ご覧になってください。

＞＞＞猫のGEFS（消化管好酸球性硬化性繊維増殖症）について

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【ケース２】　「化膿性肉芽腫」が原因であった口の痛み

上記と同じような経過の肉芽腫の例を以下にお示しいたします。こちらも高齢猫でのケースで食欲低下や、口の痛みを伴いながら徐々に大きくなってきた左口角の腫瘤です。同様に抗生物質とステロイド系、非ステロイド系の消炎薬のいずれの治療にも非常に抵抗性で、薬による治療では解決ができなかった例です。

内科療法では解決できませんでしたので、外科的に摘出して病理検査を実施いたしました。病理検査の結果は「化膿性肉芽腫」でした。

この化膿性肉芽腫は損傷を受けた組織が治癒する過程で生じた組織などで形づくられたカタマリで、組織的には損傷と修復の繰り返しによる何らかの刺激により生じたと思われる病変でした。
実はこの猫ちゃんは日頃から歯ぎしりが多く、口角の粘膜を噛んでしまうという癖がありました。この肉芽腫はこういった「繰り返す強い外傷性の刺激」が原因となっているのでしょう。

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【ケース３】　「線状肉芽腫」が原因であった口の痛み

「口が痛そうで、ヨダレがとまらない。食事も満足にとれない」という中高齢猫です。一見して口内炎や歯周病はもちろん、腫瘤などのカタマリをつくるような、よくみられる「かたち」の病変ではありません。

一般的なステロイド系抗炎症や抗生物質、鎮痛薬など一般的な薬物による内科的治療では薬を内服している間はある程度よいのですが、中断するとすぐに再発します。病変が広がっていくような様子はないものの、薬物にはこの病変を縮小させる効果はないようです。

写真は左下が横から、右が正面像です。舌の左側に「硬い組織」が付着しています。右の写真ではその病変が喉へ向かって広がっているのが見えるでしょうか？正常な粘膜がこの硬い組織によって置き換わってしまっているように見えます。

治療方針を立てるために麻酔下で病変部分の一部を切り取る生検を行いました。この病変は舌から喉に広がって粘膜を置き換えてしまっており、摘出することも困難でした。病理検査の結果は「線状肉芽腫」、原因の分からない治療の難しい口の中の肉芽腫のひとつです。

こういった外科的な摘出ができない肉芽腫は薬物による内科治療に頼らざるを得ません。プレドニゾロン、デキサメタゾンなどの副腎皮質ステロイド製剤やシクロスポリンなどの免疫抑制剤、鎮痛薬や、二次感染を防ぐための抗生物質などを用いますが、薬による病気のコントロールが非常に難しい例も多くみられます。