今回のテーマは動物医療におけるサルコペニアについてです。
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「サルコペニア」という言葉を見聞きしたことがあるよと言う方は、実際、医療関係者以外では、おそらくかなり少ないものと思います。まだ、メディアなどでも取り上げられることはほとんどなく、あまり聞きなれない言葉でしょう。
実際、ホラー映画のタイトルのようなポジティブ感のない綴りも相まって、ほとんどの方が何やら”よからぬもの”を連想されるのではないかと思います。
「サルコペニア」とは、ギリシャ語で"sarx,sarco：サルコ"という"筋肉"を表す言葉と、"penia：ペニア"という"欠乏、減る"を意味する言葉を組み合わせた、ギリシャ語由来の造語で1989年に人間の医療において提唱されました。
こうした言い回しは医学用語でよくみられる造語のルールで、例えば、”白血球が減る”の意味のLeuko-penia（白血球減少症）などと同じ様式です。
つまり、サルコペニアは直訳すると「筋肉減少症」のことです。
歳をとる、病気になる、偏った生活習慣などによって体重の減少をはじめとして、体の様々な機能が落ちて人体が衰弱に向かうということには誰しも納得ができるのではないでしょうか。
こうした身体機能の低下のうち、「筋肉の質」と「量の減少」に関して医学的な問題、つまり疾患として着目したものがサルコペニアの考え方なのです。
もちろん、若い時はまだしも、歳をとれば誰しも当然、筋力も筋肉も落ちるわけだから、どこまでが正常でどこからが異常なのか、なんとなくモヤっとさせられるのが正直なところかもしれません。
では、サルコペニアと呼ばれる状態が正常な「老化現象」と異なる点はいったいどこにあるのでしょうか？
多くの方にとって「筋力の低下」や「筋肉量の減少」は自然な老化現象の一部であり、ほとんどが疾患として捉えるほどの問題ではありませんが、このサルコペニアは単なる「老化現象」にとどまりません。
サルコペニアの疾患としての考え方は、階段の上り下りなどごく当たり前の”日常生活に大きな支障を生じる、深刻な症状を伴う筋肉の減少”という、”運動を司る臓器”としての「機能不全」を特徴としています。つまり、体の最も大きな”臓器”の問題でもあるのです。
実際、筋肉は体の活動に欠かせない基礎代謝を担い、そのエネルギーとなる糖質の代謝や体の老廃物となるアンモニアの処理を行なっていることが知られています。これは肝臓と同じ仕事をこなす、まさに臓器としての振る舞いです。
つまり。。。
サルコペニア ≒ 臓器不全
という図式が実質的に成り立つと考えることもできます。
さて、ここで私たちの動物医療の現場ではどうでしょう。
動物医療においても患者動物の高齢化がものすごいスピードで進行しています。人と比べて寿命が長い猫でも20年前後ですから、単純計算で人間の５〜10倍のスピード感です。
このため、人と同じように「老化」や様々な「病気」の症状や衰弱をきっかけに急速に筋肉量を減らし、人間の医療でのサルコペニアとそっくりな状態に陥っていると思われる動物達にはかなりの割合で遭遇します。
もちろん、その病気の”かたち”は人のものとは若干異なりますが、発生の仕組みは人の高齢者と根本的な原因に大差はなさそうです。
もちろん経験を積んだ獣医師は、サルコペニアとはいかなる現象であって、どのように悪化して何が起こるかということに関しては充分に理解しています。
それにも関わらず、動物医療では疾患としてのサルコペニアは用語そのものの認知度も含めて、まったく浸透していません。
動物医療では過度の筋肉減少が引き起こす現象がまだ疾患として定義されておらず、それ自体が大きな問題なんだという共通の認識はまだありません。
その理由は病気などで”筋肉が減る”ということが当たり前すぎて問題点として掴み所がない、つまり単純に灯台下暗しというところでしょうか。。。
単にサルコペニアという現象面だけを見るならば、これは医学の長い歴史で常に患者の傍にあり続けた問題であり、1989年になって突如として”新たな脅威”が出現したわけではありません。
つまるところ、病気になれば体は痩せて、その機能を失うという誰でも知っている当たり前の現象でしかないのです。
実は、人間の医療でこのサルコペニアがクローズアップされてきた背景には、近年の”先進国”での高齢化による医療のあり方の変化が大きく影響を及ぼしています。
ざっくりすぎで怒られそうですが、昔から医学の発展とは人類を脅かす疫病、つまり感染症との戦いの歴史と言ってもいいくらいのものです。
近年では、感染症の原因となる様々な病原体の特定やその仕組みがどんどん明らかにされ、主に抗生物質の進化を中心とする治療薬の進歩により、その脅威は表面上は過去のものになりました。
そして、生活環境が格段に良くなった先進国では、その後にやってきた高齢化の進展による慢性疾患や”がん”などの病気に医療の主戦場が移りました。
今でも世界的にも医療のあり方が高齢者をターゲットとして変化を遂げている真っ最中であり、特に我が国のように同時に少子と高齢化が進むような国家ではより顕著でしょう。
実は、高齢者が医療の大勢を占めるようになったということと、サルコペニアの問題は切り離すことができません。
高齢者はそもそもの活動レベルが低い状態ですから、病気や怪我をしたり入院するなど生活環境の変化によってサルコペニアのリスクが格段に高まります。
つまり、それにまつわる問題は「医療コスト」だけではなく社会へ及ぼすコスト、高齢者という大きな集団が生み出す問題として連鎖して社会問題へと変化します。
実は、世の中では医学の問題というのは個々の患者の「病気」や「治療」という本質にして枝葉の問題だけに留まらず、むしろ政治や国の福祉、財政、経済の問題だったりと直結していますからこれは当然のことでしょう。
つまり、このサルコペニアという現象を医学的な課題として対処しないと、巡り巡って高齢者が中心となる医療がうまく回らないよという警鐘として、20世紀末でのこのサルコペニアの定義は先見性に富むものだったのではないでしょうか。
例えば、現在大きな問題となっている認知症や骨粗しょう症も重症化する患者さんが社会的な問題となって初めて、これが重大な疾患であると世の中に広く認識されるようになっている、こうしたことと同じような構図でしょうか。
社会への影響を持たない”個”のみの動物医療での切り口と、高齢期医療の主体となる”膨大な人間集団”が起こす社会問題としての視点からのサルコペニアへの切り口は、そのスタートラインからして全く違うものであるのは当然でしょう。
患者さんの個々の問題の枠を超えてそれが社会の問題となり得るかどうか、こうした点からも動物医療のこの問題への無関心は、さもありなんという感じを受けます。
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ちょっと話が脇に逸れてしまいました。
次に人でのサルコペニアの一次性（原発性）と二次性という分類についてです。
一次性サルコペニアとは加齢性サルコペニアで年齢以外に明らかな原因が考えられないものを指します。また、何らかの原因に連なって生じるとされる、二次性サルコペニアは下記の3つに分けられます。
●「活動量に関連するサルコペニア」
・ベッド上安静、不活発な生活習慣
・体調不良、重力の負荷がない状態
●「疾患が関与するサルコペニア」
・進行した心臓、肺、肝、腎などの臓器不全
・炎症性疾患、悪性腫瘍、内分泌疾患などの基礎疾患
●「栄養が関係するサルコペニア」
・摂食不良、消化吸収不良、食欲不振など
実際にはサルコペニアとは単なる”加齢現象”のみではなく、その多くが問題となる要因が複雑に組み合わさって”二次的”に生じる傾向があるようです。
さらに、加えて体の細部のメカニズムまでを考慮すると、下記のようなたくさんの要因が、サルコペニア発症の候補としてあげられます。
ちょっと専門的で見難いところもありますが、サルコペニアというものがいかに多くの因子によって起きているのか、ということを分かって頂けるのではないかと思います。
・身体活動度の低下
・栄養（たんぱく質）不足
・筋たんぱく質の同化抵抗性
・骨格筋幹細胞の減少、活性化不全
・運動神経と支配下にある筋線維の減少
・神経と筋線維の接合不全
・酸化ストレス
・炎症の存在（TNF-α,インターロイキン6）
・ホルモンの影響(成長ホルモン,IGF-1,DHEA)
・インスリン抵抗性
・ミトコンドリア機能低下
・アポトーシス（細胞死）
・ビタミンD欠乏と上皮小体ホルモンの過剰
・筋肉への血流量低下
・骨格筋幹細胞の活性化因子の低下？
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サルコペニアの治療や予防法に関しては、人では「運動負荷」や「栄養学」の側面からのアプローチが多数なされており、これらを組み合わせることが効果的だということが分かっています。
しかしながら現在のところ、上記の表にあるようなサルコペニアのメカニズムをコントロールするような薬物による治療法は、まだ人の医療分野でも確立されておりません。
人の医療では歩けなくなる前にサルコペニアの進行を止めるため、歩行に必要な筋肉を鍛える必要があり、特に筋肉に負荷をかけながら行うレジスタンス（抵抗）運動が有効であるとされています。
ここでのレジスタンス運動とはいわゆる、”筋トレ”のイメージです。
動物には日常生活の中での自発的な”筋トレ”は困難ですので、いわゆる老犬介護や整形外科疾患の治療の一環として行われるようなリハビリの手順が有用と思われます。
また、入院環境での寝たまま、同じ姿勢での安静を極力避けるような、さまざまな配慮が必要となるのはいうまでもありません。
「栄養学」の面からは高齢や病気による食事量の低下を極力補うために、食事のカロリーコントロールをしっかり行って栄養の不足に注意して食事を絶やさないこと、特に筋肉を作り出す元となる、たんぱく質を豊富に含む食品の摂取を増やすことが効果的です。
「骨格筋量」「筋力」「身体機能」の維持は、高齢期に不足しがちなたんぱく質の摂取量に深く関係していることが知られています。
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ほとんどの犬や猫などの伴侶動物は年齢や活動量などによって栄養組成、カロリーなどが規格化されているペットフードという「加工食品」を常食としています。
本当にペットフードだけでいいのかとか、その”必要悪”な側面はここでは一旦置いておきます。。。
ところで、こうした現実は裏を返せば、”よい面”として食事の多様性がない分、人では難しい厳密な栄養管理やカロリーコントロールがむしろ行いやすい環境にあるということでもあります。
実際に多くのメーカーが治療用ペットフードである、食事療法食の分野で「年齢」「疾患」「生活環境」「嗜好性」により適応した、より優れた製品の開発にしのぎを削っています。
このため、現在では食事療法食の製品の幅は広く、獣医師の治療方針に寄り添いつつ、さまざまな条件の患者動物に合うような食事療法食を選択することができます。
サルコペニアのように筋肉の減少を起こしている高齢動物に対して、食べることや排泄に問題がなければ、人の基準のように、まずは”高たんぱく・高カロリーであるという条件を満たす療法食が考慮されることが多いだろうと思います。
(※)高たんぱく・高カロリー食の一例
ただし、腎臓病をはじめとする疾患の罹患率が高い高齢動物での高たんぱく食を選択するには前もって医学的な評価が必要ですし、まざまな理由で”高たんぱく食”が適用とならないケースも多発します。
特に消化吸収能力の落ちている高齢、もしくは潜在的に消化器疾患を持っている可能性がある動物への高たんぱく・高脂肪な食事は下痢・嘔吐などの問題を生じやすい傾向があり、些細な食事の変更であっても充分な注意を払う必要があります。
(※)食事療法食の選択は治療行為の一環として治療と不可分な関係にあります。その選択にあたり、獣医師の知見や助言を前提に設計されている製品ですので、不適切な使用を防ぐために必ず動物病院でご相談ください。
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サルコペニアに対して食事以外からの栄養的なアプローチとして、「運動療法」と合わせて必須アミノ酸の補給が有効ではないかとされています。
これは加齢により、食事だけでは体内で充分なアミノ酸量を維持できないということが、サルコペニアの原因になっている可能性があるという研究結果によるものです。
筋肉で代謝されてエネルギーや筋肉の元となる、必須アミノ酸のロイシンまたはこれを含む分岐鎖アミノ酸製剤のBCAA（イソロイシン・ロイシン・バリン製剤）の有用性が期待されています。
※動物病院でのBCAA製剤（サプリメント）の一例
⇨ ヘパテクトプレミアム（Meiji Seikaファルマ）
その他にビタミンDやEPA（エイコサペンタエン酸）、DHA（ドコサヘキサエン酸）など抗炎症作用が期待される多価不飽和脂肪酸の一部にその効能の可能性がいわれていますが、まだはっきりしない点も多いようです。
また、ビタミンC、ビタミンE、カロテン類、ポリフェノール類、それに類する抗酸化物質などによる筋肉・神経細胞の保護効果は限定的ながら可能性があるかもしれません。
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動物医療の世界ではサルコペニアはその用語の普及も含めて、それが単独の疾患として、その予防や治療の可能性のある医学的な問題であるというほどの認知度がありません。
つまり、明らかに”今そこにある”サルコペニアという現象は、高齢期での様々なトラブルを抱えた患者さんの傍にありがちな風景のひとつとして見過ごされているに過ぎないのです。
動物医療においても、高齢期の食事量や運動量の不足など不適切な「生活習慣」をはじめとして、慢性腎臓病や消化器疾患などの臓器不全やがんなどによる体の消耗や、関節症や変形性脊椎疾患などによる運動量の低下など、いろいろな要因が筋肉量の低下を伴う体重の著しい減少を引き起こします。
しばしば経験するところですが、高齢の患者さんでは特に筋肉量や皮下脂肪を含めた”体重の維持そのもの”が「体調」を良好に保つ上で不可欠であり、それが結果的に治療成績を良くする、また病気は完治しないまでも最終的に”よい治療”になることを数多く経験いたします。
高齢期での何らかの治療行為に向き合う前提として、我々治療を行う側には常に現象を謙虚に受け止めるために、患者さん側にはより良い治療を受けるために、
こうしたサルコペニアと呼ばれる現象があるということ、またそれに向きあうための「無知の知」みたいなものへの気づきのきっかけとして、当コラムがお役に立つことができれば幸いです。
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文責：あいむ動物病院 西船橋
病院長 井田 龍
過去の当院のブログに、食事量が落ちがちな老齢犬に食事をあげるための簡単な工夫に関しての記事があります。ご興味のある方はぜひご覧になってみてください。
